Бронхиальная астма

Окончание. См. № 7/2005

Механизмы развития

Основу бронхиальной астмы составляют аллергические реакции, связанные с иммуноглобулином Е (IgE) больного и вызванные повышенной чувствительностью (сенсибилизацией) организма к внешним аллергенам.

У подавляющего большинства больных бронхиальной астмой детей развитие болезни связано с сенсибилизацией к домашней пыли, аллергенная активность которой обусловлена в основном присутствием в ней дерматофагоидных клещей. Их опасность увеличивается по мере роста ребенка. При этом приступы чаще наблюдаются дома в вечерние и ночные часы.

Почти у половины больных бронхиальной астмой детей прослеживаются явления, связанные с сенсибилизацией к плесневым грибкам. Особенно это касается тех, кто проживает в сырых помещениях, в регионах с влажным климатом.

Развитие астмы и последующие обострения заболевания могут быть обусловлены сенсибилизацией к аллергенам домашних животных (содержащихся в их слюне, моче и других биологических жидкостях). Чаще всего причинно-значимыми являются аллергены, выделяемые кошками и собаками. Также у детей выявляется сенсибилизация к аллергенам тараканов, которая может быть причиной круглогодичных обострений. Вред от перьев птиц подтверждается у незначительного числа заболевших детей – около 6%.

В развитии бронхиальной астмы у детей весьма существенна роль пыльцевой сенсибилизации. Она выявляется у 1/3 больных. В средней полосе Европейской части России развитие пыльцевой астмы чаще всего связано с сенсибилизацией к пыльце деревьев (березы, дуба, ольхи, орешника) и злаковых трав (овсяницы, ржи, тимофеевки). В южных регионах – к пыльце амброзии, полыни, лебеды. Обострение пыльцевой бронхиальной астмы чаще всего возникает в периоды пиковых концентраций пыльцы в воздухе.

Связь обострений бронхиальной астмы у детей с пищевой сенсибилизацией прослеживается у 15% больных, но лишь в 3% случаев съедобные продукты являются первопричиной приступов бронхиальной астмы. Обострение болезни обычно связано с употреблением в пищу излишнего для данного ребенка количества рыбы, цитрусовых, шоколада, мяса курицы, яиц, меда, зеленого горошка, орехов, морепродуктов.

Связь обострений астмы с приемом медикаментов прослеживается у 5–10% больных. Чаще всего причинно-значимыми являются такие лекарственные препараты, как антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, гамма-глобулин, нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические аналгетики (метамизол – анальгин и ацетилсалициловая кислота – аспирин).

По результатам кожных проб у 25% детей с бронхиальной астмой выявляется сенсибилизация к бактериальным аллергенам (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка).

Для 75% больных детей характерна множественная поливалентная сенсибилизация.

В результате контакта с причинно-значимым аллергеном через 15–20 минут развивается приступ бронхиальной астмы, обусловленный специфическим аллергическим воспалением, которое проявляется спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов и усилением секреции слизи.

Весьма существенно значение генетических факторов в развитии астмы. Генетическая основа прослеживается у 6% лиц, страдающих этим заболеванием.

Диагностика

Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы, возникающие у больного в период приступа: выраженная одышка в виде удушья с затруднением выдоха, свистящие хрипы, слышные на расстоянии, чувство сдавленности в груди, кашель. При этом раздуваются крылья носа, набухают шейные вены, появляется бледность кожи. Симптомы болезни обычно возникают или усиливаются ночью и в предутренние часы.

Важным свойством бронхиальной астмы по сравнению с другими хроническими заболеваниями легких является обратимость закупорки бронхов, в отличие, например, от хронической пневмонии. Для оценки состояния больного в качестве важнейшего метода в настоящее время применяется измерение пиковой скорости выдоха пациента – так называемая пикфлоуметрия. Промышленность выпускает довольно доступные портативные пикфлоуметры, с помощью которых больным должны проводиться измерения 2 раза в сутки (утром до приема препарата, расширяющего бронхи) и вечером. Необходимо вести дневник этих измерений, что позволяет соответствующим образом подбирать рациональную терапию для каждого пациента.

Также в процессе диагностики проводят оценку аллергологического статуса. Идентификация аллергена или группы аллергенов у детей осуществляется при помощи кожных тестов. Это простая и быстро выполнимая процедура. Но перед ее проведением необходимо отменить антигистаминные препараты. В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы с постоянными рецидивами или при срочном выявлении причинно-значимых аллергенов показано применение современных лабораторных методов диагностики, среди которых особое значение имеет определение различными способами специфических антител в сыворотке крови больного.

Лечение

Исходя из механизмов развития бронхиальной астмы, современная терапия должна быть направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение их гиперактивности, восстановление проходимости бронхов и купирование их спазма.

Основу лечения составляет комплекс терапевтических мероприятий, включающий удаление причинно-значимых аллергенов, противовоспалительную терапию, терапию, направленную на снятие спазма бронхов, аллергенспецифическую иммунотерапию, информационно-образовательную работу с пациентами и членами их семей (программа «астма-школа»).

Основная цель терапии: достижение устойчивой ремиссии.

Задачи терапии: предупреждение возникновения обострений; поддержание нормальных или близких к норме функций дыхания; обеспечение надлежащего качества жизни больного, учитывая необходимость его обучения в школе; создание условий для нормального физического развития ребенка; предупреждение рецидивов болезни; исключение побочных эффектов противоастматических средств.

Программа помощи ребенку с бронхиальной астмой должна включать разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии, мониторинг состояния больного, использование немедикаментозных методов терапии.

Немедикаментозные методы

Эти методы в отечественной практике за последние десятилетия доказали свое благоприятное воздействие на предупреждение приступов, уменьшение степени их тяжести.

Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы должны быть в первую очередь направлены на контроль окружающей среды. Оптимальной температурой воздуха в помещении, где находится больной, считается 19–22 оС при влажности воздуха 25–35%. Необходимо беречь детей от внешних загрязнителей внутри помещения. Желательно устанавливать в квартирах и школах системы очистки воздуха. В последние годы апробировано два направления: одно – использование электроочистителя, аэроионизатора, озонатора и аэрофитогенератора; другое – использование экологически чистых природных солей. Оба направления обеспечивают создание гипоаллергенной атмосферы с содержанием в ней легких отрицательных ионов и соляных золей.

В настоящее время также применяются камеры микроклимата. Основным лечебным фактором микроклимата является высокодисперсный аэрозоль натрия хлорида. Такая терапия удлиняет ремиссию и предупреждает прогрессирование заболевания.

Целесообразно применять природные лечебные факторы (особые климатические условия, прогулки, минеральные воды, лечебные грязи).

Хорошие результаты отмечены при восстановительном лечении на средневысокогорных курортах.

Кинезетерапия (лечебная физическая терапия, массаж, вибромассаж, подводный душ-массаж) – один из основных методов легочной реабилитации, который не только способствует повышению общего тонуса больного, но и стимулирует газообмен, предотвращает или уменьшает застой в легких. Кинезетерапия способствует самоочищению дыхательных путей.

Неотъемлемой частью терапии и реабилитации стали лечебная физкультура, все виды массажа, занятия в бассейне, пребывание в сауне, водные процедуры. С целью повышения устойчивости к метеорологическим колебаниям занятия лечебной физкультурой проводятся на открытом воздухе в течение всего года. Кроме того, весьма полезны ходьба, бег, подвижные игры.

Физиотерапевтические методы прежде всего положительно воздействуют на иммунную систему, это – ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, лазеротерапия и иглорефлексотерапия.

Важную роль играет психологическая реабилитация, положительный контакт врача не только с родителями, но и с другими родственниками больного, его близкими. Работа психолога, начатая на ранних стадиях заболевания, способствует преодолению пациентом раздражения, депрессии, связанных с хроническим течением болезни, и страха перед физической нагрузкой.

Программа реабилитации детей с аллергическими заболеваниями ставит перед медицинскими работниками ряд задач:

– объяснить больному природу болезни и сформировать убеждение в хорошем прогнозе при соблюдении рекомендаций врача;

– предупредить о необходимости и важности своевременного обращения за медицинской помощью, рассказать о правильном приеме медикаментов;

– доказать родителям и больным необходимость достаточно длительно и последовательно проводить лечение.

Во всех восстановительных мероприятиях требуется активное участие ребенка. Поэтому одной из задач является организация коррекционных занятий с детьми с целью формирования устойчивой мотивации к лечению.

Рекомендации родителям

• Максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль: ковров, портьер, шкур животных и т.п.

• Ежедневно проводить влажную уборку пола и других поверхностей. Рекомендуется использовать пылесос с увлажнителем.

• Ребенок не должен присутствовать при уборке квартиры и контактировать с бытовыми химическими изделиями: стиральным порошком, чистящими средствами, красками.

• Нельзя использовать в присутствии ребенка вещества с резкими запахами: косметику, духи, дезодоранты, лак для волос и т.п.

• Хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах.

• Круглосуточно использовать воздухоочистители, в том числе в период цветения растений.

• Тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время.

• Не держать дома комнатные растения – в земле создаются условия для размножения плесневых грибков.

• Не реже 1 раза в месяц при уборке ванной комнаты использовать растворы, предупреждающие рост плесневых грибков.

• Следить, чтобы в доме не было пятен сырости на потолках и стенах.

• Использовать специальные ткани для постельного белья, матрасов, одеял, подушек, непроницаемые для аллергенов.

• Постельные принадлежности должны быть изготовлены из синтетических материалов.

• Подушку меняют ежегодно.

• Дети не должны спать с мягкими игрушками в кровати. Такие игрушки необходимо пылесосить, подвергать химической обработке акарицидами или класть на ночь в морозильник (–20 оС), чтобы уменьшить количество клещей.

• Не рекомендуется держать дома животных. Важно знать, что неаллергенных животных не бывает и интенсивность аллергии не зависит от длины их шерсти. Необходима регулярная тщательная уборка помещения, так как следы слюны, шерсти и перхоти животного могут обострять течение заболевания.

• Следует исключить курение в доме. Даже пассивное курение может провоцировать обострение заболевания.

• Следует избегать контактов ребенка с больными респираторными вирусными инфекциями.