Андрей ЛЕКМАНОВ,
профессор

Противогрибковые средства

В течение последних пятнадцати–двадцати лет во всем мире существенно увеличилась частота заражения инфекцией, вызванной грибами. Параллельно наблюдается рост числа смертельных исходов от тяжелой грибковой инфекции. В США (по данным Национального центра статистики здравоохранения) с 1980 по 1997 годы количество летальных исходов увеличилось в четыре раза, а грибковая инфекция как причина наступления смерти от инфекционных осложнений за это время переместилась с 10-го места на седьмое. Кроме того, за эти годы в три раза увеличилось число болезнетворных грибков, которые способны вызвать инфекцию.

Распространение грибковой инфекции (она носит название «микоз») связано, прежде всего, с угнетением иммунитета человека в условиях современной цивилизации. При ослаблении иммунной защиты многие грибы, с которыми ранее человеческий организм мирно уживался, «просыпаются» и вызывают тяжелый инфекционный процесс. Прежде всего, это неоправданно широкое использование в медицине антибиотиков, поэтому сегодня во всем мире к назначению антибиотикотерапии подходят намного строже, чем в предыдущие годы. Кроме того, антибиотики, наряду с гормональными препаратами, очень широко применяют и в ветеринарии, что также может косвенно способствовать росту грибковых инфекций. Наконец, угнетение иммунитета наблюдается у больных злокачественными опухолями во время проведения интенсивной химиотерапии, у зараженных СПИДом, у людей с трансплантированными органами и тканями, а также у пациентов в отделениях реанимации высокотехнологичных методов выхаживания.

Среди всех грибов, являющихся возбудителями большинства грибковых заболеваний, основными являются дрожжевые, плесневые, дрожжеподобные и дерматофиты. По американским данным, таких грибов насчитывается более шестнадцати тысяч.

Ведущее место в общей структуре грибковых инфекций занимают широко распространенные в окружающей среде грибы рода Кандида (Candida), а вызываемые ими инфекции носят название кандидоз. К этому роду относят бесспоровые дрожжевые микроорганизмы. Именно за счет увеличения видов грибов рода Кандида в последние годы происходит рост числа болезнетворных микроорганизмов, вызывающих микозы.

Все чаще встречается инфицирование кандидозными грибами (в слизистой оболочке полости рта эти грибы высеваются в 50–60%, кишечника – в 20–50%, из фекалий – в 15–70%, из мочи – в 0,15%, с кожных покровов – в 0,1–2%), причем механизм переноса кандидов до сих пор не раскрыт. Обычное присутствие грибов в организме вовсе не указывает на наличие болезни и не является синонимом заболевания грибковой инфекцией. Однако при определенных условиях, в случаях угнетения иммунитета, эти грибы вызывают развитие инфекционного процесса.

Абсолютное большинство патогенных грибов устойчиво к действию традиционных антибиотиков, поэтому для лечения вызванных ими заболеваний требуются специальные противогрибковых средства.

Из большого арсенала противогрибковых средств в основном применяются препараты группы полиеновых антибиотиков и «азолов».

Из группы полиеновых антибиотиков, к сожалению, долгое время очень популярным был нистатин. Широко распространено мнение (даже среди многих врачей) о необходимости одновременного и даже обязательного приема нистатина при любом назначении антибиотиков. Действительно, нистатин активен в отношении ряда плесневых и дрожжевых грибов, преимущественно рода Кандида, и препятствует массивному размножению этих грибов на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Однако крайне важно учитывать что этот препарат практически не всасывается при приеме через рот (а он выпускается только в виде таблеток и мази) и не способен воздействовать на клетки грибов, находящихся вне пищеварительного тракта. Поэтому показанием для приема нистатина остается только кандидоз желудочно-кишечного тракта, а также его наружное применение при кандидозе кожи, видимых слизистых и генитальном кандидозе. Достоинством нистатина являются сравнительно редкие и нетяжелые побочные эффекты: горький привкус, иногда тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции.

Другим представителем полиеновых антибиотиков является амфотерицин В. Как и нистатин, он не всасывается из кишечника, но имеет форму для внутривенного введения. Препарат активен в отношении большинства плесневых и дрожжевых грибов. Однако амфотерицин В способен вызвать тяжелые побочные реакции: серьезные нарушения функции печени и почек, анемию, нарушения миокарда, судороги. Поэтому его используют только как резервный препарат у больных, пораженных тяжелым микозом, и при отсутствии эффекта от применения других противогрибковых средств.

Благодаря рекламе широко «раскручен» препарат из группы имидазолов – низорал. Он активен в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов, хорошо всасывается при приеме через рот. Препарат выпускается в виде таблеток, крема и даже шампуней (именно эта его форма особенно рекламируется). Фармакологический противогрибковый эффект низорала не слишком выражен, а его побочные эффекты достаточно серьезны: рвота, аллергические реакции, головокружение, нарушения половой функции, нарушения печени вплоть до развития тяжелого гепатита (такой гепатит сопровождается высокой степенью летальности, причем риск возрастает при применении препарата более четырнадцати дней). Поэтому я бы не стал рекомендовать самостоятельное использование этого лекарственного средства даже в виде шампуня. Это слишком серьезное лекарство, чтобы решение о его применении принимал сам пациент без врача.

Поистине революционным событием в противогрибковой терапии следует считать появление препаратов из группы флуконазола (дифлюкан и микосист). Этот препарат активен в отношении большинства дрожжевых грибов и дерматофитов. Флуконазол хорошо всасывается из кишечника, тяжелым больным может вводиться внутривенно, а также имеет сиропные формы для приема через рот детьми. При такой высокой фармакологической активности флуконазол имеет достаточно невысокий процент побочных эффектов в виде болей в животе, тошноты, рвоты, диареи и сыпи. Поэтому сейчас из всех противогрибковых средств препараты группы флуконазола применяются чаще всего.

В последнее время при тяжелых микозах все чаще отмечается устойчивость грибов к используемым антибиотикам, как это уже происходило в отношении микробов к антибиотикам. Буквально в последние три года появился новый противогрибковый препарат для лечения тяжелых микозов – каспофугин. Этот препарат из группы эхинокандидов, в отличие от ранее применяемых препаратов этого ряда, обладает принципиально иным механизмом действия на клетки грибов. Выпускается он для внутривенного применения самым тяжелым больным. Первый опыт применения в России показывает его высокую эффективность и достаточно хорошую переносимость. Назначается он при отсутствии действия традиционных противогрибковых препаратов. Главным ограничением для использования каспофугина является его очень высокая цена – стоимость курса лечения составляет более четырех тысяч долларов США.