Марина МАТВЕЕВА

Оперируем по-новому

Осень, дожди, холодно... Вот и носы потекли, у детей воспалились гланды и аденоиды, и родители опять погрузились в тяжелые думы: лечить эти неистребимые аденоиды или наконец удалить их окончательно и бесповоротно?
Между тем не все знают, что эти в общем-то простые и, пожалуй, самые распространенные операции теперь и у нас кое-где делают по-новому, так же, как на Западе, – с использованием современных эндоскопических технологий. Например, в Московской детской клинической больнице № 13
имени Н.Ф. Филатова.

Работа вслепую

Еще два года назад аденоиды здесь удаляли так же, как и повсюду в нашей стране: «вслепую» и под местным наркозом. Ребенку закапывали в нос обезболивающее средство, вводили препарат, одурманивающий сознание, так чтобы он слышал указания врача, но потом не мог вспомнить того, что с ним происходило на операции, усаживали в кресло, фиксировали ему ноги и руки, держали голову, а врач, залезая инструментом через рот в носоглотку, одним движением выскребал оттуда аденоиды. Ребенок сморкался и уезжал на каталке в палату досыпать и приходить в себя.

Теперь во время операции врачи используют эндоскоп.

Эндоскоп и его преимущества

Эндоскоп – это трубочка длиной примерно 10 см и диаметром меньше 2 мм, такая тоненькая, чтобы можно было ее ввести в ноздрюшку даже совсем маленького ребенка. В трубочке – оптоволокно и световод, линзочки. Она подключена к системе освещения и системе видеонаблюдения – сигнал от эндовидеокамеры выводится на экран компьютера. Хирург вводит эндоскоп в носовую полость, и на экране, при очень большом увеличении, прибор показывает все, что там делается. Причем эндоскоп может показать, что находится впереди него, что сбоку и даже что сзади. Рядом с трубочкой-эндоскопом идет хирургический инструмент, тоже тонюсенький, а на мониторе, когда ноздря увеличивается чуть не до размера всего экрана, он выглядит внушительно.

Новый метод удаления аденоидов имеет ряд несомненных преимуществ.

1. Операцию делают под общим наркозом. Это значит, что она проходит для ребенка без боли и страха. Хотя и при старом методе вводили такие препараты, которые заставляли детей забывать, что с ними происходило в операционной, однако забывали не все, треть прооперированных все-таки помнила. А для врача общий наркоз – это возможность работать спокойно, качественно, потому что пациент не крутится, не плачет, не мешает; это возможность оперировать и таких детей, которым в силу их повышенной нервной возбудимости сделать операцию под местным наркозом просто нельзя. К тому же это возможность не бояться, что от введенного препарата у пациента возникнут какие-то осложнения, например произойдет остановка дыхания...

2. Операция проходит под контролем зрения, то есть врач ясно видит, что он вырезает и как. Лимфоидную ткань удается вырезать очень точно, четко пройдя по ее границе. Хорошо видна и сама ткань, какая она: дряблая, вся изъеденная воспалительным процессом, с гнойными включениями? При необходимости ребенку можно тут же внутривенно ввести антибиотики. А старым методом, на ощупь, врач мог не до конца удалить воспаленную аденоидную ткань, он мог задеть те ткани, которые ни в коем случае трогать нельзя, потому что это может вызвать осложнения, глухоту например.

3. Кровопотеря при новом методе гораздо меньше. В носу же масса кровеносных сосудов! После операции у больного остаются огромные раневые поверхности, и на них нет ни одного шва! Дети глотают кровь во время тех операций, которые делаются под местным наркозом, их потом рвет этой кровью – по пол-литра выходит. Кровь может попасть в дыхательные пути, а это очень опасно. Когда же операцию делают под общим наркозом, гортань тампонируют, кровь постоянно отсасывают, а анестезиологи создают управляемую гипотонию, то есть сознательно снижают пациенту артериальное давление, чтобы уменьшить кровотечение.
У «слепых» же операций есть еще одна беда – отсроченное кровотечение, которое может возникнуть через 3–4 часа после операции. Именно поэтому аденоиды стараются не удалять амбулаторно в поликлиниках.

4. Эндоскопия позволяет выполнить несколько лор-операций одновременно, в один заход. Вот раньше, если у ребенка была кривая носовая перегородка, да еще и аденоиды, да еще и хронический гайморит например, беднягу оперировали в несколько этапов. Удаляли аденоиды, выписывали, а через 3–4 месяца ребенок поступал вновь, чтобы теперь врачи занялись его перегородкой. Оперировали перегородку, выписывали, а потом он опять ложился в больницу с хроническим гайморитом... Все это растягивалось на год, а то и больше.
Сейчас можно все сделать за один этап. Недавно в Филатовской лежал мальчик, которому уже три раза удаляли аденоиды под местной анестезией. А они опять разрастались. Когда аденоиды на этот раз удалили под общим наркозом эндоскопически, врачи увидели, что у мальчика к тому же аномалия развития носовых раковин, искривлена носовая перегородка, нижние носовые раковины увеличены – в общем, нужна еще одна операция. И во время этой второй операции ему уже исправили все. И мальчик наконец-то нормально задышал носом. А как он выглядел до операций – страшно вспомнить: лицо бледное, под глазами синяки, щеки впали, вены набухли – был нарушен венозный отток из-за неправильной микроциркуляции крови...

5. Эндоскопия – это еще и точная диагностика. Как аденоиды диагностировали раньше? Залезали ребенку пальцем в рот и в носоглотку. Пытались осмотреть носоглотку зеркалом. Но у детей очень сильный рвотный рефлекс, так что редко у кого удается таким способом все хорошо рассмотреть. Делали рентгеновские снимки. Но, во-первых, такое исследование не безвредно. Во-вторых, не всякий лаборант может сделать точный снимок, на котором аденоиды первой степени, в начальной стадии разрастания, не превратились бы случайно в аденоиды второй степени... А при эндоскопии достаточно закапать в нос сосудосуживающие капли и любой анестетик, ввести эндоскоп – и врач сразу видит: и в каком состоянии находится лимфоидная ткань, и можно ли сейчас делать операцию или нет, и какова структура и степень воспаления, и нет ли еще каких аномалий... – в общем, эндоскопия дает полную картину тут же, без долгих и вредных обследований.

6. Но самое главное достоинство этого метода – то, что он позволяет обычному среднему доктору, не асу в своем деле, не профессору, такому доктору, каких большинство, к каким и попадают почти все пациенты, выполнить операцию качественно. В конце концов, не страх пациента, не боль, не то, удобно врачу оперировать или нет, – не это самое главное. Главное – конечный результат. А при эндоскопических операциях он прекрасный, все врачи выполняют их на высоком уровне. Получается некий золотой стандарт. По статистике рецидивы – повторные разрастания аденоидов – встречаются после «слепых» операций в 18–62% случаев. Такой разброс в цифрах говорит о том, что результат очень зависит от квалификации хирурга. А после эндоскопических операций рецидивов практически нет у всех хирургов.

Не удивительно, что эндоскопия считается самым перспективным направлением в лор-хирургии. С ее помощью ведь не только аденоиды можно удалять, но и делать пластические операции носовой перегородки, использовать ее в хирургии гортани и хирургии уха… На Западе лор-операции только таким способом и делают начиная с середины 80-х гг. И когда наши врачи на международных конгрессах еще недавно делились с зарубежными коллегами своими заботами – как подобрать препараты, чтобы при операции вслепую ребенок и боли не чувствовал, но одновременно и слышал врача и выполнял его указания, а потом забывал про то, что происходило с ним в операционной, – иностранные коллеги только плечами пожимали: как это – дети привязаны к стулу, как это – они должны во время операции сплевывать кровь?

Были бы деньги!

Но такой замечательный малотравматичный метод, к сожалению, не так уж распространен у нас в детской хирургии. Клиники, где ребятишек так оперируют, можно по пальцам пересчитать. В Москве еще – в Тушинской больнице да в Центральной клинической больнице Медицинского центра УДП РФ, а по России – в Новосибирске, Санкт-Петербурге, Казани, Архангельске, Томске… И больше всего – в Ярославле, у профессора В.С. Козлова – большого энтузиаста и пропагандиста эндоскопии в оториноларингологии. В его Центре микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной больницы ни одна операция уже с 1995 г. не выполняется без общего наркоза и вслепую.

Вот у него, в Ярославле, и в Германии, в клинике города Ульм, и учились врачи, оперирующие сейчас этим методом в Филатовской. А внедряется у нас эндоскопия медленно, потому что оборудование очень дорогое. Нет у государства на него денег.

Кстати, как врачи Филатовской деньги искали – это отдельная история. К десяткам бизнесменов обратились, а те им сразу вопрос: «Какая будет прибыль?» А какая может быть прибыль от бесплатных операций в детской городской больнице?

Потом про врачей, ищущих спонсора, рассказали в прессе. И им позвонил человек и спросил: «Ну, доктора, что вам надо?» Хирург, который поехал на разговор, наученный горьким опытом, всю дорогу думал, как попросить денег, чтобы хоть на один микроскоп дали. В общем, бизнесмен, председатель совета директоров Ассоциации рекламных фирм «Тихая гавань» и просто хороший человек Михаил Валерьевич Лернер, помог: оплатили врачам дорогостоящее оборудование. И за это ему большое спасибо. В этом году около двух сотен ребятишек прооперировали. Двум новорожденным, которые родились без дырочек в носу, исправили этот дефект.

Но пока в больнице есть тот минимум приборов, который позволяет делать минимум операций. А неплохо было бы еще иметь современные инструменты, чтобы оперировать и уши и гортань.

Так что, милые папы-бизнесмены, читающие сейчас эту статью, если хотите остаться в памяти благодарных потомков и есть у вас на это материальные ресурсы, – можете облегчить участь не одной тысячи заболевших детей, тем более что аденоиды, гланды, сломанные носы – проблемы, так часто у детей встречающиеся, что вполне может оказаться (тьфу-тьфу-тьфу, не дай Бог, конечно) – для собственного чада стараетесь.

А остальным родителям – не бизнесменам – наш совет: ищите клинику, где даже такую, казалось бы, простую операцию, как удаление аденоидов, вашему ребенку сделают самым современным способом.

Благодарим ассистента кафедры детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, кандидата медицинских наук, врача высшей категории Александра Олеговича ЩЕГЛОВА за анализ различных методик проведения операций.