Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Ожирение

В странах Запада еще в первой половине ХХ в. болезни от недостаточного питания были сведены на нет, а с ними благодаря улучшению условий жизни и антибиотикам многие инфекции перестали быть основными причинами смертности. Умирать от инфекций стали намного реже, а их место заняли неинфекционные хронические заболевания, прежде всего коронарная болезнь сердца, злокачественные новообразования, мозговой инсульт, диабет и, пусть не покажется странным, ожирение.

Среди причин большинства этих болезней ведущую роль играют особенности питания, в первую очередь количество и качество пищевого рациона. И дело не в «полезных» или «неполезных» продуктах как таковых; опасными оказались избыточный калораж пищевого рациона, большой удельный вес в нем жиров, особенно животного происхождения, мяса, быстро всасывающихся углеводов (сахара) при недостаточном потреблении пищевых волокон. Такое питание многими у нас еще рассматривается как правильное, «полноценное» – именно животных продуктов не хватает в голодные годы. Но как раз избыток этих продуктов ведет к увеличению веса и ожирению. Так совпало, что «слаще есть» человечество стало одновременно с уменьшением физических нагрузок в повседневной жизни – тяжелую работу делают машины, а мы все чаще выбираем сидячий образ жизни.

Понимание всех этих изменений приходит медленно, но в развитых странах уже большая часть населения активно меняет свой образ жизни: вносит коррекции в пищевой рацион и повышает физические нагрузки, занимаясь спортом. В результате в этих странах сокращаются заболеваемость и смертность от болезней и хорошей жизни. Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на одну треть в США – наглядное свидетельство профилактических возможностей здорового образа жизни.

В развивающихся странах борьба с недоеданием и инфекциями началась на полвека позже, но и там, наряду с сохранением этих проблем среди беднейших слоев населения, наблюдается та же тенденция, что и в развитых странах, – рост числа лиц с ожирением, учащение хронических неинфекционных болезней. Трудно поверить, но начиная с 1990 г. коронарная болезнь сердца стала ведущей причиной смерти в глобальном масштабе, а, например, вероятность смерти от инфаркта у мужчин в Африке сейчас выше, чем в США. Из общего числа смертей от болезней органов кровообращения в мире 60% случаются в развивающихся странах, а еще 15% – в странах Восточной Европы и бывшего СССР. Учитывая численность нашего населения, именно Россия и другие страны бывшего СССР сохраняют печальное первое место по заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Частота ожирения и связанных с ним болезней возрастает с усилением индустриализации, но затем снижается. Тот факт, что в России (как и в ряде стран Восточной Европы) сохраняется самый высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, свидетельствует о том, что мы в этом отношении практически еще не вступили в переходный период. Как показали данные ВОЗ, в России и странах Восточной Европы – самое высокое потребление на душу населения калорий за счет мяса, жира, птицы и яиц, причем этот показатель за последние 50 лет практически удвоился, как и потребление гастрономии и других соленых видов пищи. В среднем жители этих стран за счет жиров получают 40–45% дневных калорий, причем на 70–80% это животные жиры. И все это на фоне снижения потребления крупяных изделий, овощей и фруктов. Не удивительно, что у нас средний уровень холестерина в крови существенно превышает норму, 20% взрослых страдают артериальной гипертонией и 40% женщин среднего возраста по весу превышают уровень, свидетельствующий об ожирении.

Как оценить степень ожирения

Ребенка и взрослого с выраженным ожирением распознать несложно, но когда избыток веса небольшой, можно и ошибиться, приняв, например, коренастого подростка за тучного. Большой вес может быть связан и с хорошим развитием мускулатуры. Избыточный вес заметнее всего на первом году жизни, в возрасте пяти-семи лет и у подростков.

Чтобы судить о степени избыточности веса и ожирении, используют индекс массы тела (ИМТ), который вычисляется путем деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах. Так, подросток весом 70 кг и ростом 1,7 м будет иметь ИМТ 24,2, что укладывается в диапазон нормы (ИМТ 20–25). При ИМТ выше 25 говорят об избыточной массе тела, а выше 30 – об ожирении. Эти цифры, однако, применимы лишь к подросткам старше пятнадцати лет, у детей четырех-десяти лет границы нормы ИМТ ниже – 16–20.

Об избытке массы тела можно судить по степени превышения веса: если он выше 90-го перцентиля для данного возраста, говорят об избыточном весе, если выше 97-го перцентиля – об ожирении. Должный вес и перцентили определяют по стандартным кривым веса и роста.

Избыточное отложение жира увеличивает толщину кожной складки – ее несложно измерить специальным циркулем-калипером. Для оценки толщины жировой прослойки родители могут подсчитать число видимых на глаз ребер по краю грудной клетки – обычно видны контуры трех-четырех ребер, если меньше, это свидетельствует об утолщении жирового слоя.

Где больше всего жирных

На сегодняшний день 55% взрослых американцев имеют ИМТ выше 25, а ребят в возрасте шести-семнадцати лет с избыточной массой – 5 млн, вдвое больше, чем в 1960 г. Так что самой «жирной» страной мира все еще являются США, хотя, конечно, это касается лишь определенной части населения; в целом за последние 100 лет американцы стали не только выше ростом, но и стройнее.

Во Франции среди детей четырех-семнадцати лет избыточным весом страдают 10–12%, а всего в Западной Европе выраженное ожирение наблюдается у 2–3% детей. Эти цифры намного лучше, чем в США, тем не менее в Западной Европе избыточный вес имеют 10–25% населения, что в сравнении с другими регионами мира не так уж и плохо. На другом полюсе – жители некоторых островов Тихого океана, где ожирением (с ИМТ выше 30) и диабетом страдают, например, более половины женщин в возрасте 35 лет.

В Индии среди лиц среднего класса от избыточного веса страдают 32% женщин и 50% мужчин, тогда как среди беднейшего населения эти цифры составляют соответственно 1 и 4%. И здесь основная причина – изменяющийся рацион с увеличением потребления «престижных и вкусных» продуктов – животных жиров и мяса. Рост смертности от хронических неинфекционных болезней в Китае с начала 60-х гг. четко соотносится с ростом потребления мяса, яиц и жира.

Думаю, этих примеров достаточно, чтобы убедиться в существовании определенной закономерности: урбанизация и индустриализация сопровождаются изменением пищевых рационов населения в сторону увеличения доли продуктов животного происхождения, таких как мясо, молочный жир, яйца. А это сопровождается увеличением процента лиц с избыточным весом и ожирением.

Конечно, мясо и молоко – продукты вкусные, важна и их престижность: на протяжении веков именно эти продукты были недоступны большинству, именно они составляли предмет зависти, именно их стремились достать для детей и больных. Ведь и в России до недавнего времени куриный бульон и кусок курятины считались чуть ли не обязательными для больного ребенка, а эпитет «белый» в применении к хлебу используется для обозначения не только его вида, но и высокого качества. А вот каши, картошка, капуста, другие овощи, хлеб грубого помола – это пища малопрестижная, и если уж мы не можем полностью без нее обойтись, то это лишь следствие нашей бедности.

Справедливости ради надо сказать, что не все так считают, но в целом такой подход типичен для групп населения, из поколения в поколение живших впроголодь, а ведь Россия – страна, где практически все население относится к таким группам.

Только ли в питании дело?

Но было бы неверным все сваливать только на питание, каждому знакомы люди, которые, сколько бы ни ели, остаются худыми. Среди родителей распространено мнение, что ожирение – следствие нервных и эндокринных заболеваний. Действительно, есть ряд заболеваний, при которых ожирение развивается из-за поражения некоторых мозговых структур или нарушений в секреции гормонов, регулирующих обмен веществ. В частности, раньше это нередко наблюдалось после менингита, сейчас – при опухолях мозга. Есть несколько наследственных болезней, при которых возникает ожирение, одна из них – болезнь Дауна. Ожирение свойственно детям с нарушением деятельности щитовидной железы (гипотиреоз), получающим много стероидных препаратов (преднизолон и другие). Конечно, все эти причины надо принять во внимание, продумывая лечение ребенка с ожирением. И в целом таких больных среди толстых детей немного.

Всем знакомы семьи, где в нескольких поколениях преобладают толстяки. Одни говорят: это потому, что в этих семьях всегда много едят. Некоторые считают, что это результат ширококостности – мол, комплекция такая. Для выяснения роли наследственности в развитии ожирения были проведены многие исследования, в частности на близнецах. Оказалось, что однояйцовые близнецы, имеющие абсолютно одинаковый набор генов, намного чаще склонны к ожирению, чем разнояйцовые. Эти исследования подтвердили, что ростовесовые соотношения на 80% определяются генетически.

Исследование приемных детей в Дании показало, что ИМТ взрослых, воспитывавшихся с раннего детства приемными родителями, зависит от ИМТ биологических, а не приемных родителей, особенно матери. Так что роль наследственных факторов в развитии ожирения очевидна.

В регуляции процессов обмена, приводящих к ожирению, принимают участие несколько генов. Ученые предполагают, что повышенная тяга к сладкому, шоколаду, кофе, переедание, когда человек ест и не может остановиться – одним словом, ищет удовольствия в еде, сродни алкоголизму и наркомании, при которых также есть тяга к удовольствиям. Все эти состояния стали называть химической зависимостью, а генетическое их изучение позволило выделить ряд генов, ответственных за их возникновение.

Первым был выделен ген, подавляющий работу рецепторов дофамина – вещества-медиатора, регулирующего нервные процессы; его нашли у 70% алкоголиков и лишь у 20% здоровых лиц. Этот ген действует в содружестве с еще одним геном, который регулирует выделение серотонина – другого важнейшего мозгового медиатора, обеспечивающего повышение настроения. Нарушение взаимоотношений между серотонином и дофамином может приводить к депрессии, к состоянию, когда организм начинает искать способ устранить неприятные ощущения. И вот тут в дело вступает ген переедания, который побуждает нас испытывать тем большее удовольствие, чем больше мы съедаем вкусного, сладостей и, что еще хуже, чем больше мы курим или выпиваем алкоголя...

Поскольку серотонин в организме синтезируется из аминокислоты триптофана, было установлено, что снижение его уровня связано с активностью мутантного гена, под действием которого триптофан разрушается. Этот ген расположен на длинном плече 4-й хромосомы, он обнаружен у больных алкоголизмом, а также у детей с некоторыми формами поведенческих расстройств, сопровождающихся ожирением.

Сейчас открыто уже семь генов, имеющих отношение к химической зависимости, некоторые из этих открытий воплощаются в средства лечения. Так, несколько лет назад было открыто вещество, которое имеет отношение к перееданию. Сперва его открыли у мышей и назвали лептином; у генетически склонных к ожирению мышей лептина в крови было мало, у другой линии мышей, также склонных к ожирению, лептина было много, но он не проявлял своего действия из-за блокады реагировавших на него рецепторов. Это позволило предположить, что накопление лептина в организме ведет к снижению аппетита и уменьшению поступления в организм питательных веществ, а блокада рецепторов – наоборот, к перееданию.

У человека также был открыт ген, отвечающий за выработку лептина, последний оказался белком, состоящим из 167 аминокислотных остатков, последовательность которых была крайне необычной. Лептин выделяется жировыми клетками, его концентрация в крови определяется их массой. Недавно в научной литературе была описана семья, в которой было много членов с выраженным ожирением: у них обнаружили блокаду клеточных рецепторов к лептину, так что этот белок не мог оказать влияния на аппетит. Какова роль лептина при обычном ожирении, еще предстоит выяснить. Интерес к этому вопросу со стороны фармацевтических кампаний очевиден.

Гены генами, а переедать все равно не следует

Но основная масса детей и взрослых с лишним весом – имеют ли они наследственную склонность к ожирению или нет – переедают, именно переедание проявляет генетическую склонность к ожирению, без избытка пищи она бы проявиться не могла. По словам известного исследователя ожирения С.Бушара, набор генов индивидуума определяет его чувствительность к перееданию, которая проявляется способностью накапливать энергетические запасы в форме жировой ткани. Отсюда вывод: если у тебя в семье есть склонность к тучности, следи за рационом ребенка с первых месяцев жизни, не допускай переедания.

Неблагоприятная наследственность часто реализуется в неблагоприятных условиях внешней среды. В отношении ожирения – это доступность пищи, богатой сахаром и жирами, и малоподвижный образ жизни.

Организм человека плохо регулирует накопление жира: при превышении ежедневного калоража на 1% выше потребностей ребенок может прибавить в год несколько лишних килограммов веса. Такой избыток калорий трудно выявить, но сам факт ожирения говорит в его пользу. В определенные периоды жизни избыток питательных веществ стимулирует увеличение числа жировых клеток – это особенно интенсивно происходит в последние три месяца беременности и на первом году жизни ребенка. Если беременная ест лишнее или малышу дают слишком много, у него формируется много жировых клеток, которые не исчезают при похудании – в них просто откладывается меньше жира. Но они постоянно «просят есть» и при хорошем питании разрастаются.

Нередко у детей с ожирением выявляется неравномерность в приеме пищи в течение дня – отсутствие завтрака и излишне богатый ужин. Другая частая причина ожирения – привычка все время жевать в течение дня, особенно «мусорную пищу», как ее называют в США, – картофельные и другие хрустящие чипсы, мороженое, орешки, а также сладкие напитки или соки. И хотя каждый раз съедаемое количество невелико, в сумме получается избыток.

Тучные дети предпочитают привычную пищу, отказываясь от новых ее видов. Для них характерна и тахифагия – очень быстрая еда, так что чувство насыщения, развивающееся медленно, наступает, когда ребенок успевает съесть намного больше, чем нужно.

Большую роль играет и социально-культурный уровень семьи; во многих странах в семьях рабочих детей с ожирением больше, чем в семьях родителей с более высоким культурным уровнем, где на стол не ставят лишней пищи, и взрослые, имеющие меньший расход энергии, едят умеренно. Больше детей с избытком веса и в неполных семьях, в семьях с одним ребенком, в семьях, где оба родителя работают.

Переедание как результат «показного потребления» свойственно семьям нуворишей. Однако переедание становится массовым и при улучшении социально-экономических условий вообще. Именно поэтому обучение здоровому образу жизни особенно важно при улучшении жизни, но это и труднее всего: пойди и скажи сейчас людям, что много мяса и сливочного масла есть вредно... Мотивация еще недавно недоедавшего населения питаться лучше намного сильнее мотивации сохранять нормальный вес.

В развитии ожирения существенную роль играют и психологические факторы: стресс, тревожность у многих детей приводят к избыточному потреблению пищи.

Типичная ситуация: грудному ребенку при беспокойстве или капризах дают бутылочку со сладкой водой или смесью, он успокаивается, но затем при каждом стрессе или беспокойстве он будет стремиться съесть что-либо.

Думаю, многие читатели испытывали на себе влияние необычной обстановки, когда какое-то привычное действие, например еда или питье, успокаивает и помогает перенести «ориентировочный стресс», который большинство из нас испытывает, попав в необычную обстановку или при общении с незнакомыми людьми. Видимо, поэтому многие из нас переедают (а иногда и перепивают) в гостях.

Окончание следует