Болезни крови

Свертывающая система крови

Эту систему правильнее назвать «системой свертывания и противосвертывания», поскольку в нее входят факторы-антагонисты, постоянно следящие за тем, чтобы кровь свертывалась там, где надо, но и чтобы этот процесс не заходил слишком далеко.
При травме кровеносного сосуда эта система обеспечивает образование тромба, который формируется из растворимого белка крови – фибриногена, быстро переходящего в нерастворимую форму – фибрин. Кровь свертывается только в месте повреждения, процесс тромбирования ограничивается антикоагулянтами, так что остальная кровь остается жидкой. Благодаря тромбу кровотечение прекращается, и через некоторое время тромб начинает рассасываться, проходимость в кровеносном сосуде восстанавливается.
Механизм, обеспечивающий все эти процессы, весьма сложен, он включает выделяемые стенкой сосуда факторы, активность кровяных пластинок – тромбоцитов, взаимодействие специфических факторов свертывания, регуляцию процесса свертывания «противосвертывающими» веществами – антикоагулянтами и их ингибиторами, а также факторы, обеспечивающие процесс растворения фибрина. Вся система состоит из полутора десятка факторов, в ее функционировании принимают участие и многие другие компоненты, так что детальное рассмотрение всей системы выходит за рамки популярного издания. Так что мы сейчас поговорим только о наиболее частых заболеваниях, связанных с этой системой.

Гемофилия

Гемофилия, или повышенная кровоточивость, – группа наследственных болезней, вызванных врожденным дефицитом некоторых важных факторов свертываемости. При гемофилии А есть дефицит фактора VIII (антигемофильного глобулина), при гемофилии В – фактора IX, при гемофилии С – фактора XI и гемофилии фон Виллебранда – белка, связанного с фактором VIII.
Наиболее тяжело протекают первые две формы, которые наблюдаются только у мальчиков, они встречаются с частотой 1:5000, причем 85% имеют гемофилию А и 15% – В. Эта форма наследственности характерна для заболеваний, ген которых расположен на Х-хромосоме. Благодаря тому, что у женщин две Х-хромосомы, здоровый ген «нарабатывает» достаточно факторов свертывания, и женщины не страдают болезнью сами, хотя и являются носителями аномального гена. А у мальчиков, получивших Х-хромосому с больным геном, необходимые факторы или отсутствуют полностью, или же продуцируются в недостаточном количестве.
Гемофилия известна очень давно, даже в Библии указывается на необязательность обряда обрезания, если в семье были случаи сильного кровотечения при этой процедуре. Хорошо известна передача гемофилии в семьях европейских царствующих особ (ею страдал цесаревич Алексей), родственников английской королевы Виктории, являвшейся носителем гемофилии.
Гемофилия С наблюдается, главным образом, у евреев-ашкенази, хотя встречается и у других народов, ген фактора XI не связан с Х-хромосомой.
Гемофилия фон Виллебранда встречается чаще, чем гемофилия А и В, – у 1–2% населения, но ее проявления намного легче, так что она диагностируется реже. Эта разновидность гемофилии связана с дефицитом белка, являющегося носителем фактора VIII, который участвует в процессах свертывания крови в коже и слизистых. Наследственность при ней также не связана с Х-хромосомой.

Симптомы. Основной симптом гемофилии А и В – кровоизлияния и кровотечения при травмах. Особенно часто кровоизлияния происходят в суставы, что ведет к их тугоподвижности. При гемофилии А, поскольку фактор VIII не проходит через плаценту, эти явления могут наблюдаться уже с рождения.
В отсутствие лечения больные погибают от кровотечений при травмах или операциях, если заболевание ранее не было диагностировано.
При гемофилии С кровоточивость менее выражена, кровотечения удается остановить обычными методами.
Болезнь фон Виллебранда проявляется в основном кровоточивостью кожи и слизистых – у детей, страдающих этой болезнью, легко возникают синяки при небольших травмах, долго кровит десна при удалении зуба. У девочек-подростков болезнь проявляется повышенными потерями крови при менструациях, но это нередко расценивается их матерями как норма, поскольку они сами страдают тем же недугом вследствие недиагностированной гемофилии. Белок фон Виллебранда относится к категории так называемых белков острой фазы, количество которого резко возрастает при стрессе. Именно поэтому страдающие этой формой гемофилии во время больших операций (а это сильный стресс) приобретают способность к нормальной свертываемости крови.

Лечение. Больным гемофилией А и В надо периодически восполнять недостающий фактор свертываемости, вводя свежезамороженную плазму или, лучше, концентрат факторов свертываемости. При форме С вводят плазму. Частые введения этих препаратов резко повышают риск заражения гепатитами В и С, поэтому больные должны обследоваться на маркеры гепатитов и прививаться против гепатита В. Сейчас созданы рекомбинантные препараты, которые избавляют больного от риска получить кровяные инфекции.
При болезни фон Виллебранда используют препарат десмопрессин, который увеличивает образование недостающего белка.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Это заболевание, больше известное как болезнь Верльгофа, возникает в результате резкого уменьшения в крови кровяных пластинок – тромбоцитов. В большинстве своем тромбоциты гибнут во время иммунопатологического процесса, когда в организме ребенка появляются антитела к тромбоцитам, которые и разрушают их. Причина появления антител неизвестна, поэтому заболевание называется идиопатическим. Известно лишь, что обычно антитела появляются под влиянием перенесенной вирусной инфекции – кори, краснухи или, чаще всего, ОРВИ. Снижение числа тромбоцитов ведет к нарушению свертывания крови и появлению на коже кровоизлияний, которые и дали название болезни – пурпура (в пер. с лат. – красная).

Симптомы. У ребенка, перенесшего вирусную инфекцию 3–4 недели назад, появляются на коже разного размера кровоизлияния – от мелких «жучков» – петехий до обширных «кокард» – экхимозов. Часто это явление сопровождается кровотечениями из носа, других слизистых, реже – внутренними кровотечениями. При значительной кровопотере возникает анемия. Снижение числа тромбоцитов, часто до 0,20•109/л (в норме их около 200•109/л), сочетается с удлинением времени кровотечения. Хотя продукция тромбоцитов в костном мозгу повышается, их быстрое разрушение не позволяет поднять численность до нормы. Несмотря на подчас угрожающую клиническую картину, прогноз при этой болезни в большинстве случаев благоприятный, 3/4 больных выздоравливают в течение 3–4 месяцев. Однако у части детей процесс принимает хроническое течение с рецидивами.

Лечение. Переливание свежей крови, тромбоцитарной массы применяется лишь в качестве экстренной меры при сильных кровотечениях. Как и при других иммунопатологических процессах, больным прописывают преднизолон, который облегчает течение болезни, хотя и не предотвращает ее перехода в хроническую форму у части больных. Хороший быстрый эффект дает внутривенное введение иммуноглобулина в больших дозах. В тяжелых хронических случаях прибегают к удалению селезенки.

Васкулит геморрагический

Этот вид пурпуры (нередко называемый капилляротоксикозом или, по-старому, болезнью Шенлейна-Геноха) не связан с нарушением численности тромбоцитов. При нем происходит воспаление мелких сосудов кожи (и почек), которые повреждаются откладывающимися на их стенках иммунными комплексами, преимущественно содержащими иммуноглобулин А (IgА). Происхождение этих комплексов неясно, хотя большая часть заболеваний развивается вслед за перенесенной инфекцией, обычно – респираторной.

Симптомы. После перенесенной нетяжелой инфекции на коже появляется мелкая геморрагическая сыпь, вначале она может быть приподнятой, зудящей. Сыпь появляется после даже несильного щипка, под манжетой для измерения кровяного давления. Нередко возникают боли в животе, связанные с поражением сосудов кишечника; может развиться кишечная непроходимость. Боли в суставах, чаще коленных и голеностопных, обычно быстро проходят без лечения. Наиболее опасное проявление болезни – поражение почек, которое наблюдается у 25–50% больных. У части из них развивается прогрессирующий IgA-нефрит, оканчивающийся хронической почечной недостаточностью. Заболевание не сопровождается снижением числа тромбоцитов и удлинением времени кровотечения. Сыпь держится до 10 дней, но у многих больных заболевание рецидивирует.

Лечение. При высокой температуре, болях применяют парацетамол, при болях в животе – стероиды (преднизолон), при других формах они не показаны. Изменения почек лечат как гломерулонефрит.

Болезни «белой» крови

Термином «белая кровь» обозначают совокупность лейкоцитов – белых кровяных телец (лейкос – белый). Все они образуются в костном мозге, их главная роль – иммунная защита организма.
Все элементы белой крови делятся на ряд групп. К гранулоцитам относятся клетки, содержащие особые гранулы; в зависимости от окраски гранул клетки называют эозинофиолами, базофилами или нейтрофилами. Первые два вида участвуют в развитии аллергических реакций, нейтрофилы наиболее многочисленны, их функция состоит в фагоцитозе микробов в очаге инфекции.
Не содержащие гранул клетки представлены двумя основными видами. Лимфоциты являются основой клеточного иммунитета, функция В-лимфоцитов состоит в выработке антител, Т-лимфоциты исполняют роль помощников В-лимфоцитов в выработке антител (Т-хелперы) и клеток-убийц (Т-киллеры). Моноциты из крови проникают в ткани, превращаясь там в тканевые макрофаги – клетки, фагоцитирующие все чужеродные частицы (микробы, белки, минералы и т.д.) и «предъявляющие» их антигены В-лимфоцитам для выработки антител.
Количество клеток белой крови суммарно на три порядка меньше, чем эритроцитов (6–10•109/л), соотношение отдельных клеток зависит от возраста. Число лейкоцитов повышается при воспалительных заболеваниях, вызванных микробами за счет нейтрофилов; напротив, при вирусных инфекциях увеличивается число лимфоцитов. Определение числа лейкоцитов и «лейкоцитарный формулы» – важнейшая диагностическая процедура. Но есть и заболевания самой системы белой крови, некоторые из них приводятся ниже.

Агранулоцитоз

В переводе это состояние означает «отсутствие гранулоцитов» (в основном нейтрофилод). Такая картина – полное или почти полное исчезновение из периферической крови гранулоцитов – наблюдается при некоторых описанных выше гипопластических анемиях. Но нередко поражается только продукция гранулоцитов, тогда как остальные клетки продуцируются костным мозгом в достаточном количестве. У детей чаще всего агранулоцитоз развивается в ответ на лечение злокачественных процессов препаратами – цитостатиками. Однако то же самое может произойти и в ответ на прием анальгина, сульфамидов, левомицетина, нистатина, фенобарбитала и ряда других средств, как индивидуальная реакция. Редко агранулоцитоз возникает при инфекции (тиф, малярия, корь).

Симптомы. Вначале изменение числа нейтрофилов не вызывает никаких симптомов, но затем снижение противомикробной защиты проявляется развитием воспалительных процессов. В первую очередь страдает полость рта – возникает воспаление десен (гингивит), стоматит, затем присоединяются кишечные расстройства (энтерит), септическая инфекция. В крови выявляется общее снижение числа лейкоцитов до 2–3•109/л, при этом численность нейтрофилов падает до единичных.

Лечение. Агранулоцитоз требует прежде всего отмены медикамента, его обусловившего. Для подавления иммунных реакций вводят стероиды (преднизолон), с инфекцией борются с помощью антибиотиков.

Циклическая нейтропения

Это врожденное заболевание характеризуется периодическим (каждые три недели) снижением числа нейтрофилов до очень низких цифр с самопроизвольным повышением. Причина его неизвестна.

Симптомы. В периоды снижения численности нейтрофилов (ниже 0,6•109/л) у больных развиваются воспалительные процессы. А в период ремиссии они чувствуют себя хорошо. Циклические изменения числа лейкоцитов с возрастом становятся менее выраженными. Это заболевание следует отличать от хронических форм нейтропении, при которых сниженное число нейтрофилов и воспалительные изменения наблюдаются постоянно.

Лечение. В периоде обострения приводится лечение воспалительных изменений. Тяжелые формы нейтропений требуют применения стероидов, в практику входит применение гранулоцитарного колоний-стимулирующего фактора.

Лейкозы (лейкемии)

Эта группа злокачественных заболеваний характеризуется безудержным размножением в костном мозге и других органах клеток-предшественниц той или иной клетки белой крови. Чаще других у детей наблюдается Т-клеточный лейкоз, реже – формы, связанные с размножением предшественников гранулоцитов (миелоидный лейкоз) или моноцитов (моноцитарный лейкоз). Причина развития некоторых форм известна – это ионизирующая радиация, вирус из группы ретровирусов, однако для большинства лейкозов причина болезни неизвестна. Избыточное размножение лейкоцитов приводит к подавлению других ростков костного мозга, очаги кроветворения, возникающие вне костного мозга, разрушают ткани соответствующих органов, организм перестает сопротивляться инфекции, что в совокупности и приводит к печальному исходу.

Симптомы. Проявления лейкозов многообразны, чаще заболевание выявляется при развитии инфекционных осложнений, таких, как тяжелая ангина. В некоторых случаях в глаза бросаются «немотивированная» температура, нарастающая бледность ребенка, связанная с анемией, кровоточивость.

Лечение. Лейкоз еще 20 лет назад относился к числу абсолютно смертельных заболеваний, а сейчас 85–90% больных удается излечить. Для этого используют широкий набор лекарственных препаратов, в том числе подавляющих клеточный рост (цитостатиков). Эти препараты используют в определенных комбинациях по строгим протоколам, что позволяет полностью подавить безудержно размножающуюся клеточную линию. В случае неудачи прибегают к пересадке костного мозга. Это высокотехнологичные, и очень дорогие, методы лечения успешно внедряются в онкогематологических центрах многих регионов России.

Архив

Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор