Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Продолжение. См. № 14/2003.

Болезни крови

Гемолитическая болезнь новорожденных

Это тяжелое заболевание новорожденных относится к анемиям, поскольку при нем происходит распад эритроцитов. Оно не связано с дефицитом какого-либо элемента, а имеет иммунологическую природу, чаще всего бывает вызвано несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору. Расшифровка механизма заболевания позволила создать эффективные меры борьбы с ним, поэтому смертность и инвалидизация новорожденных резко снизились.
Резус-фактор– один из 60 антигенов человека, расположенных на эритроцитах, то есть один из наследственных факторов, определяющих группу крови. Он впервые был обнаружен у макак-резусов, поэтому и получил такое название. Наличие или отсутствие резус-фактора определяется генетикой человека.
Чтобы понять причину болезни, ознакомимся с основными ее положениями. У каждого индивидуума имеется по паре одинаковых генов – один от матери, другой от отца (этот набор именуют аллелем), причем многие гены имеют две формы – «сильную» – доминантную и «слабую» – рецессивную. Доминантный ген, естественно, доминирует над рецессивным, так что признак, кодируемый доминантной формой, проявится, даже если второй ген, доставшийся ребенку (то есть находящийся в его аллеле), рецессивный.
Резус-положительные лица имеют либо два доминантных гена (DD), либо доминантный + рецессивный ген (Dd). Если мать резус-отрицательная (dd), а отец – резус-положительный (DD), то ребенок обязательно будет резус-положительным (Dd). Но если у резус-положительного отца гены Dd, то ребенок получится либо dd (резус-отрицательный), либо Dd (резус-положительный). Резус-фактор (Dd, DD) имеют 85% людей, и лишь 15% его не имеют (dd), но они столь же полноценны, как и резус-положительные лица.
Если мы перельем резус-положительному лицу резус-отрицательную кровь, не произойдет ничего плохого. Если сделать наоборот, например женщине с резус-отрицательной кровью перелить кровь резус-положительную, никакой непосредственной реакции наблюдаться не будет, но у нее образуются антитела к резус-фактору, способные разрушать резус-положительные эритроциты. И тогда повторное переливание резус-положительной крови грозит ей серьезными осложнениями.
Если резус-отрицательная женщина с антителами к резус-фактору забеременеет и ее ребенок окажется резус-положительным, ее антитела, пройдя через плаценту, будут разрушать эритроциты ребенка, вызывая у него гемолитическую анемию.
Антитела к резус-фактору у резус-отрицательной женщины могут появиться не только в результате переливания ей резус-положительной крови. Они могут появиться и во время беременности, если плод резус-положительный: попадание даже небольшого количества его крови в кровь матери вызывает образование антител к резус-фактору. Обычно это происходит перед родами, так что антитела образуются через несколько дней после родов – и это спасает детей от первой резус-конфликтной беременности. Реже образование антител происходит задолго до родов (например, при заболевании плаценты) – и тогда страдает уже первый ребенок от такой резус-конфликтной беременности.
Риск заболевания резус-положительного плода резко возрастает в течение второй и последующих резус-конфликтных беременностей, поскольку уже имеющиеся у матери антитела к резус-фактору, проникая в кровоток плода, разрушают его эритроциты. Чаще это происходит во время родов, так что болезнь развивается у новорожденного. Но если антитела попадают от матери к плоду во время беременности, страдает плод, вплоть до рождения мертвым.
Иммунологический конфликт между матерью и плодом возможен и по группам крови АВ0, однако это происходит намного реже, чем конфликт по резус-фактору. Дело в том, что групповые антитела класса иммуноглобулина М (IgM) крупнодисперсны и плохо проходят через плаценту. Антитела к резус-фактору мелкодисперсны (класса IgG), они легко проходят через плаценту, так что уже внутриутробно плод подвергается мощной иммунологической атаке антителами материнской крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных развивается далеко не у всех детей от резус-конфликтных браков. Так, если резус-отрицательная мать имеет «конфликт» с плодом также и по группам АВ0, образование антител к резус-фактору резко ослабевает. Как только эритроциты ребенка, например со второй группой крови (имеющие антиген А), попадут в кровоток матери с первой или третьей группой крови (у которой есть анти-А антитела), они будут разрушены этими антителами до того, как произойдет сенсибилизация матери резус-фактором. По этой и другим причинам антитела к резус-фактору выявляются лишь у 10% резус-отрицательных женщин, имеющих резус-положительных мужей, и лишь 5% их детей заболевают по причине резус-конфликта.

Симптомы. Хотя гемолитическая болезнь новорожденных – тяжелое страдание, у 15% детей она протекает незаметно, так что лишь лабораторный анализ позволяет увидеть распад эритроцитов. Но при распаде большого числа эритроцитов быстро развивается тяжелое малокровие, угрожающее жизни ребенка. При этом усиливается продукция эритроцитов костным мозгом, печенью, селезенкой, в крови появляется много молодых эритроцитов-эритробластов, содержащих клеточные ядра, по этому явлению болезнь еще называют эритробластоз.
Если у беременной женщины много антител, малокровие развивается уже у плода, оно сопровождается сердечной декомпенсацией, отеками тканей. Такая отечная форма заболевания – самая тяжелая, но и в отношении нее сейчас есть лечебные подходы.
Малокровие – не самый опасный симптом гемолитической болезни. Образующийся при распаде эритроцитов гемоглобин превращается в желчный пигмент – билирубин, а новорожденные не могут быстро его обезвреживать. Билирубин накапливается в крови, где его уровень может повышаться в 10–20 раз по сравнению с нормой. Это проявляется желтухой, но и окрашивание кожи – не самое неприятное. При превышении некоторого уровня билирубин вызывает «ядерную желтуху» – повреждение жизненно важных ядер мозговой ткани. Это приводит к тяжелым неврологическим расстройствам и инвалидности. Так что предотвращение ядерной желтухи – вот та дополнительная задача, которую решают врачи при лечении гемолитической болезни новорожденных.

Лечение гемолитической болезни состоит в заменном переливании крови, при котором резус-положительная кровь ребенка вместе с материнскими антителами и билирубином выводится из организма и заменяется резус-отрицательной. Эта процедура непростая, ее проводят, когда есть вероятность накопления билирубина в опасных количествах; для этого его уровень проверяют каждые 4–6 часов, а иногда и чаще. Ребенку вводят в пупочные сосуды катетер и поочередно забирают по 5–20 мл крови, заменяя ее резус-отрицательной. Таким образом иногда приходится заменять до двух объемов крови младенца (около 500 мл). Удаление материнских анти-резусных антител и большей части резус-положительных эритроцитов ребенка останавливает разрушение эритроцитов и накопление билирубина, а влитые резус-отрицательные эритроциты помогают ребенку преодолеть нехватку собственных эритроцитов. Со временем перелитые эритроциты распадутся, но к этому времени образуется достаточно собственных (вновь резус-положительных) эритроцитов, но в отсутствие антител распад эритроцитов уже не возобновится.
Если уровень билирубина не достиг критического, его пытаются снизить, облучая ребенка ультрафиолетовой лампой, а также назначая ему фенобарбитал.
Сейчас врачам удается лечить и еще нерожденных детей с гемолитической болезнью. Диагноз резус-конфликта нетрудно поставить до родов, переливание резус-отрицательной крови проводят непосредственно через пупочную вену плода; это возможно, если проколоть плодный пузырь через стенку матки.

Профилактика. Несмотря на успехи в лечении резус-конфликта, без профилактики гемолитической болезни мы продолжали бы терять многих детей. Поскольку чувствительность резус-отрицательной матери к крови положительного резуса возникает во время первой беременности, в случае рождения у нее резус-положительного ребенка с групповой (АВ) совместимостью ей вводят антирезус-иммуноглобулин, который связывает попавшие в кровоток эритроциты плода, предотвращая образование у женщины антител. Так удается снизить риск заболевания следующего резус-положительного ребенка с 10–20% до 1% и менее. Для этого всех женщин обследуют на резус-фактор при первом же визите в женскую консультацию.
Если у резус-отрицательной матери раньше были аборты, беременности или переливания крови, а анти-резус иммуноглобулин не вводили, проводится исследование на наличие антител к резус-фактору. В случае их выявления врачи устанавливают наблюдение за развитием плода и принимают необходимые меры, в том числе и во время родов.

Анемия гемолитическая приобретенная

При этом заболевании происходит усиленное разрушение эритроцитов – гемолиз. В норме эритроциты, продуцируемые в костном мозге, живут 100–110 дней, после чего они разрушаются в селезенке (поэтому ее называют кладбищем эритроцитов). При усилении распада эритроциты живут более короткий срок, их численность до поры до времени возмещается усиленной работой костного мозга – об этом свидетельствует появление в крови большего числа молодых эритроцитов, имеющих ядро, – ретикулоцитов. Дальнейшее усиление распада эритроцитов приводит к развитию анемии. При этом увеличиваются размеры селезенки, которой приходится перерабатывать огромное число погибающих раньше времени эритроцитов.
Усиленный распад эритроцитов при этом заболевании возникает вследствие образования у больного антител (аутоантител) к собственным эритроцитам. Причина этого явления еще до конца не расшифрована, заболевание относится к группе аутоиммунных, при которых организм больного распознает те или иные собственные клетки как чужеродные. В ряде случаев причиной изменения клеток являются инфекции – микоплазма, вирус Эпштейна–Бара, вызывающий мононуклеоз, цитомегаловирус.

Симптомы. Заболевание проявляется у детей в виде острых кризов с высокой температурой, побледнения, желтухи. Желтуха сочетается с увеличением селезенки. Число эритроцитов в крови резко падает, увеличивается число ретикулоцитов, определяются аутоантитела к эритроцитам. У маленьких детей заболевание может протекать хронически. При одной из форм заболевания гемолиз развивается при переохлаждении – он вызывается так называемыми холодными антителами, способными разрушать эритроциты при температуре ниже температуры тела.

Лечение. При резкой анемии приходится прибегать к переливанию крови, специально подбираемой для больного. Для подавления аутоиммунных процессов используется преднизолон. При неэффективности этих мер проводится удаление селезенки. Дети с удаленной селезенкой живут нормально, однако они имеют повышенную чувствительность к ряду инфекций, поэтому в обязательном порядке должны прививаться против менингококковой, пневмококковой и гемофилюсной инфекций.

Наследственные гемолитические анемии

При этих болезнях анемия связана с аномалиями строения молекулы гемоглобина, эритроцита или его ферментов. Такие аномалии широко распространены в малярийных регионах, в умеренном поясе они не встречаются. Дело в том, что малярийный плазмодий хуже чувствует себя в эритроцитах, содержащих аномальный гемоглобин. Эти генетические ошибки, защищая их носителей от тяжелой малярии, наследуются с преимуществом, так что число лиц с аномальным гемоглобином накапливается. Но аномальный гемоглобин делает эритроцит менее стойким, способствуя развитию гемолитической анемии. Поскольку гемоглобин кодируется парой генов, у лиц, получивших от родителей лишь один аномальный ген, количество аномального гемоглобина невелико, и они особенно от анемии не страдают, но, являясь носителями гена, способны передавать его потомству. А вот дети, получившие по одному аномальному гену и от папы, и от мамы, страдают очень тяжелой анемией.
У африканцев распространен аномальный гемоглобин S, носителями гена являются до 25% населения. В таких популяциях рождается до 5% детей с парой аномальных генов. У них эритроциты имеют форму серпа и легко распадаются, обусловливая серповидно-клеточную анемию. Это очень тяжелая анемия, к тому же больные имеют повышенную восприимчивость к некоторым инфекциям.
В бассейне Средиземного моря по той же причине произошло накопление числа носителей другой аномалии – гемоглобина С; у лиц, имеющих пару таких генов, развивается тяжелая анемия – талассемия, без частых переливаний крови дети, страдающие этим заболеванием, погибают.
Другой наследственный дефект, также помогающий выстоять против малярии, – это отсутствие в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Дети с этим дефектом вполне здоровы, но у них наступает быстрое разрушение эритроцита при воздействии некоторых веществ (дубильные вещества, некоторые лекарства, в том числе сульфаниламиды). Это заболевание – фавизм названо в честь зеленых бобов-фава.
И в наших широтах есть наследственные анемии. При наследственном сфероцитозе эритроциты, имеющие обычно форму лепешки, принимают шарообразную форму и легко распадаются, вследствие чего повышается уровень билирубина в крови и появляется желтуха. К малярии эта болезнь отношения не имеет, ее течение доброкачественное, про таких больных говорят, что «они больше желтые, чем больные». Выявляется эта анемия через определение сферичности эритроцитов, а также их осмотической стойкости при разных концентрациях солей.

Лечение анемического криза у всех больных с наследственной анемией обычно требует повторного переливания крови, но эта процедура дает лишь временный успех. Применяют и препараты, способствующие выведению излишков железа. При сфероцитозе помогает удаление селезенки, где распадается большинство эритроцитов.

Профилактика. Большим успехом медицины стала дородовая диагностика талассемии, она позволяет в семьях родителей – носителей гена предотвращать рождение больных детей. Интересно, что попытки добрачной консультации носителей гена талассемии не дали ощутимого результата: большинство женихов и невест, даже зная о риске иметь тяжелобольного ребенка, от брака не отказывались. Методики пренатальной диагностики при серповидно-клеточной анемии разрабатываются.
В Азербайджане запрещение выращивать зеленые бобы привело к резкому снижению случаев проявлений этого недуга.

Анемии гипопластические

Эта группа заболеваний обусловлена не усиленным распадом эритроцитов, а их пониженным образованием (гипоплазией) в костном мозге. Наиболее тяжелые формы имеют врожденный характер, при этом может страдать продукция только эритроцитов или же нарушаться образование также тромбоцитов и лейкоцитов. Последнее наблюдается при врожденной анемии Фанкони, когда наряду с поражением костного мозга возможны и другие аномалии.
Нарушение образования эритроцитов может развиться и вследствие токсических воздействий. Оно наблюдается, например, у некоторых детей после приема антибиотика левомицетина или жаропонижающего средства – анальгина. Значительно чаще, однако, это наблюдается при применении противоопухолевых препаратов.

Симптомы заболевания разнообразны. Наряду с анемией со сниженным числом ретикулоцитов могут наблюдаться кровоточивость, боли в костях, тяжелые инфекционные проявления из-за нарушения противоинфекционной защиты.

Лечение. При резком падении числа эритроцитов проводят трансфузии крови или эритроцитарной массы; при частых трансфузиях приходится удалять избыток железа с помощью десфероксамина (десферал).
При врожденных и приобретенных формах применяют преднизолон, циклоспорин, эритропоэтин и так называемые колониестимулирующие факторы, стимулирующие рост разных клеток крови. Когда костный мозг полностью отказывается от работы, проводится его трансплантация.

Окончание следует