Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Болезни мочевых путей

Инфекция мочевых путей, в том числе хроническая, излечима.

Система удаления мочи

Природой предусмотрена система сбора мочи в мочевом пузыре, откуда она периодически выделяется наружу достаточно сильной струей, не задевая и не раздражая кожу. Для этой цели служит запор (сфинктер) у выходного отверстия мочевого пузыря, который подвластен нашей воле: наполнение мочевого пузыря мы ощущаем и в подходящий момент расслабляем сфинктер, при этом напряжение мышц пузыря удаляет мочу. Но моча под давлением может пойти не только наружу, но и вверх по мочеточникам в почечные лоханки, что крайне нежелательно. Для предотвращения такого заброса – его называют пузырно-мочеточниковым рефлюксом – устья мочеточников сформированы таким образом, что при сокращении мочевого пузыря они закрываются, предотвращая заброс мочи в мочеточник.
Несовершенство этого механизма, которое нередко наблюдается у детей, может привести к повышению давления мочи в мочеточнике и его расширению. В некоторых случаях расширяется не только мочеточник, но и почечная лоханка – это приводит к гибели ткани почки (гидронефроз). Такие нарушения оттока мочи (в медицине используются термины «обструкция мочевых путей» или «обструктивная уропатия») могут быть связаны не только с рефлюксом, но и с дефектами развития мочеиспускательного канала (уретры), со сдавливанием мочеточников, с нарушением функций мочевого пузыря, которые нередко наблюдаются при заболеваниях и травмах спинного мозга. Без восстановления проходимости мочеточника или ликвидации рефлюкса вылечить гидронефроз нельзя, но, к счастью, техника операции при этом заболевании разработана хорошо.
Итак, нормальное функционирование почек возможно только при полной проходимости правильно развитых и функционирующих мочевых путей; поэтому их исследование является важной частью диагностики большинства заболеваний мочевыводящей системы. Размеры почек, ширину мочеточников, наличие камней можно определить с помощью ультразвукового исследования; но его данные обычно требуют подтверждения более информативными методами. Почки, как мягкий орган, видны на рентгеновском снимке только после введения в кровь контрастного вещества, выделяемого с мочой. С помощью этого метода удается увидеть форму почек, почечных лоханок и чашечек, мочеточников и мочевого пузыря. А если ввести в кровь радиоактивный изотоп, то можно оценить функцию каждой почки.
С помощью тонкого оптического прибора – цистоскопа – удается осмотреть мочевой пузырь и устья мочеточников, ввести тонкий катетер в каждый мочеточник и взять для исследования мочу из каждой почки. А заполнив их контрастным веществом, можно получить более четкое рентгеновское изображение. Снимки во время мочеиспускания наглядно показывают наличие рефлюкса и степень заброса мочи в мочеточники.

Инфекции мочевых путей – самый частый вид патологии у детей, они поражают мочевой пузырь (цистит), мочеточники и почечные лоханки (пиелит), а также почки (пиелонефрит). Наиболее распространенными возбудителями являются микробы кишечной группы, чаще всего кишечная палочка.
Микробы нередко проникают из просвета кишки в кровь, но оттуда они удаляются почками. При определенных условиях – чаще всего при нарушении оттока мочи – микробы успевают прикрепиться к клеткам эпителия мочевых путей, вызывая их воспаление. Чуть ли не в половине случаев при этом выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Возможен и восходящий путь инфекции – через уретру в пузырь и далее. Такой путь чаще наблюдается у девочек, поскольку уретра у них короче; этому способствуют и воспалительные изменения наружных половых органов (вульвит). В инфицировании основную роль играет кишечная палочка, загрязняющая промежность при дефекации. У мальчиков инфицированию способствует фимоз (сужение отверстия крайней плоти, ее воспаление).
Есть и другие факторы, способствующие развитию инфекции мочевых путей. У некоторых людей на поверхности клеток эпителия находится особый антиген – P1. Кишечная палочка имеет сродство к этому антигену, поэтому она способна легко прикрепляться к эпителиальным клеткам даже в отсутствие обструкции мочевых путей и вызывать их воспаление.
Симптомы острой инфекции мочевых путей часто те же, что и при любом остром инфекционном заболевании: высокая температура, отказ от еды, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, иногда боли в животе. Именно поэтому-то всем лихорадящим детям делают анализ мочи. При цистите в моче увеличивается количество эритроцитов. Подтверждается диагноз посевом мочи. Взятие мочи для посева – очень ответственная процедура. Берут среднюю порцию, поскольку начальная и конечная могут содержать бактерии, постоянно находящиеся вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Еще лучше брать мочу для посева катетером. Этот анализ позволяет определить лекарственную устойчивость возбудителя.
Наиболее опасна инфекция почечных лоханок, при которой страдает и ткань почек (острый пиелонефрит). Из-за несвоевременного и неполноценного лечения развиваются рубцовые изменения ткани почек, нарастают признаки хронической почечной недостаточности. Особенно часто это наблюдается при повторных эпизодах инфекции (хронический пиелонефрит), который требует полного урологического исследования.

Лечение. Как всякое микробное заболевание, инфекцию мочевых путей лечат противомикробными средствами. Для выбора антибактериального препарата очень важно определить вид возбудителя и его чувствительность. В наше время к оральным (для приема внутрь) препаратам первого ряда относятся ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол (бисептол). При остром пиелонефрите проводят более энергичное лечение антибиотиками в инъекциях. В случае неуспеха такого лечения имеется несколько групп препаратов второго ряда – как в инъекциях, так и для приема внутрь, – способных преодолеть устойчивость флоры. Но начинать лечение с них нецелесообразно: они в несколько раз дороже, а их широкое применение быстро вызовет устойчивость к ним микробов. Важно помнить, что обычная (сапрофитная) флора наружных половых органов препятствует заселению этих мест кишечной палочкой, а эти микробы обычно чувствительны к антибиотикам, так что их избыточное применение, подавляя сапрофитов, открывает путь для инфицирования мочевых путей.
Лечение антибиотиками длится 10–12 дней, по его окончании необходимо в течение трех-шести месяцев повторять анализы мочи (один раз в два-три месяца). При остром пиелонефрите обычно назначают противорецидивную терапию ко-тримоксазолом (бисептолом) или фурагином 2–3 раза в неделю в течение нескольких месяцев.
При хроническом пиелонефрите обязательно надо устранить препятствие току мочи. При незначительном рефлюксе (первой-второй степени, без расширения мочеточников) проводят консервативное лечение, антибиотики следует принимать и во время ремиссии (противорецидивные курсы, например антибиотик внутрь три раза в неделю). Подщелачивание мочи достигается включением в рацион овощей и фруктов или цималоном (лимоннокислым натрием). В лечении широко используются травы: в остром периоде – отвары листьев брусники, шалфея, ромашки; при стихании процесса – почечный чай, отвары можжевельника, шиповника.
При вульвите полезны сидячие ванны с мыльной водой или антисептиками. Антибиотики используют только при упорной инфекции. Для профилактики заболевания следует правильно пользоваться туалетной бумагой: спереди-назад.
Во время лечения фимоза и воспаления крайней плоти у мальчиков также используют местно ванночки. Если местное лечение не помогает, мобилизацию крайней плоти проводит уролог.
Инфекция мочевых путей, в том числе хроническая, излечима. Но не надо впадать в крайности, утеплять, щадить и не прививать детей, перенесших несколько лет назад такое заболевание. При нормальных анализах мочи такие ограничения не оправданы.

Ночной энурез

Энурез – по-латыни недержание мочи. Болезнь достаточно распространенная, но избавиться быстро от нее не удается, и со временем она начинает оказывать на психику ребенка сильное угнетающее действие. Пока ребенок маленький, энурез огорчает только родителей, но с возрастом – с десяти-двенадцати лет – он и сам начинает переживать свой недостаток, стесняется сверстников, замыкается в себе. Недуг прежде всего понижает самооценку ребенка, затрудняя нормальное социальное развитие и контакты со сверстниками. Многие ребята стремятся скрыть недержание, подсушивая мокрое белье. В результате от них попахивает мочой, ровесники не прочь позубоскалить по этому поводу, да и взрослые нередко стыдят и наказывают таких детей.
Радикального метода быстрого излечения от ночного недержания мочи нет, хотя такие сообщения появляются в немедицинской печати очень часто. Спонтанные улучшения, которые наблюдаются при этой болезни нередко, сплошь да рядом выдают за действие новых средств.

Причины. Объем мочевого пузыря у взрослых достигает 700 мл, у детей он равен примерно 10 мл на каждый килограмм веса ребенка. Новорожденный, способный накапливать только 30 мл мочи, мочится до 20 раз в день, годовалый ребенок с пузырем объемом 100 мл способен удержать мочу на более длительное время, а десятилетний школьник с объемом в 500 мл может терпеть несколько часов.
Мышечные стенки мочевого пузыря находятся в тоническом состоянии, при его наполнении давление повышается, так что мы ощущаем позывы к мочеиспусканию лишь тогда, когда оно достигнет определенного значения. Ночью мы также контролируем работу сфинктера, нас будит лишь переполнение пузыря. Урологи считают, что именно мочевой пузырь своими импульсами о переполнении будит нас по утрам более надежно, чем любой будильник. Волевому управлению сфинктером мочевого пузыря ребенок учится с возрастом, обучение туалетной опрятности начинают с конца первого года жизни (слово «пи-пи» входит в число первых десяти слов, выучиваемых детьми).
Младенцы мочатся непроизвольно: при наполнении мочевого пузыря нервные импульсы, не доходя до сознания, дают сигнал сфинктеру к расслаблению. В начале второго года намочивший штанишки ребенок начинает осознавать это, обычно сообщая о свершившемся факте словом «пи-пи». В возрасте восемнадцати-двадцати четырех месяцев дети начинают осознавать уже потребность в мочеиспускании, сообщая об этом родителям, которые, если успеют, могут «спасти» белье от намокания. С возрастом ребенок учится задерживать расслабление сфинктера на все более длительный срок, необходимый для того, чтобы снять штанишки, дойти до горшка или туалета. Но и опрятные в дневное время дети до возраста трех-четырех лет мочатся ночью, только к пяти годам большинство детей просыпается в сухой постели.
Но и более старшие дети иногда продолжают мочиться в постель: среди пятилетних таких детей в России около 10%, среди семи-пятнадцатилетних – 12%, среди двадцатилетних – почти исключительно юношей – около 3% продолжают мочиться в постель эпизодически. Во всех возрастах преобладают мальчики (примерно 60%). В определенной степени это проблема генетическая: многие родители детей с ночным энурезом также страдали в свое время этим недугом.
Энурез – частый симптом многих неврологических, психических и урологических болезней, но у большинства детей с энурезом все остальное в норме, кроме особенностей их воспитания и обстановки в семье. Поэтому урологическое обследование большинству из них не нужно, но родители таких детей должны приготовиться отвечать на подобные «не относящиеся к делу» вопросы.
Причины ночного недержания мочи можно разделить на две группы. У части детей, которые не прекращали с возрастом мочиться в постель, родители слишком рьяно пытались обучить их туалетным навыкам, наказывали за мокрые штанишки или простыню; в этих случаях ребенок как бы подсознательно мстит родителям за строгость. Так же влияет недостаточное внимание родителей к ребенку, к его «туалетным» сигналам. У тех же детей, у которых энурез появился после периода полной опрятности, выявляются психотравмирующие моменты, такие как смерть в семье, развод родителей, рождение еще одного ребенка, которому родители уделяют больше внимания. Такое расстройство на почве психического стресса – невроз – может проявляться и другими симптомами – тиками, плаксивостью, резкой сменой настроения. Травмирующими факторами могут быть нищета, алкоголизм родителей, но не меньший вред наносят авторитарные семейные установки, отсутствие согласия между родителями в вопросах воспитания ребенка и тому подобное.

Лечение. Перед обращением к врачу следует вести «дневник энуреза», отмечая «сухие» и «мокрые» дни. Начинать лечение лучше раньше, не стоит ждать, что энурез с возрастом сам прекратится, так как само заболевание невротизирует ребенка.
Важен режим: ежедневная ванна или душ до и после сна, стирка мокрого белья, отход ко сну в одно и то же время, прогулки по 3–4 часа в день, закаливающие процедуры. Нельзя осуждать, и тем более наказывать, ребенка за мокрую постель, важно поощрять его в той или иной форме (хотя бы просто похвалить) за одну или две «сухие» ночи, увеличивая поощрение за более длительный «сухой» промежуток.
Важно стимулировать активное желание самого ребенка избавиться от недержания, обсуждая с ним меры, которые родители собираются для этого предпринять. Уже с шести-семи лет ребенок должен сам вести «дневник энуреза», следует фиксировать его внимание на необходимости проснуться при первых позывах мочевого пузыря. Стирка мокрых простыней и белья детьми более старшего возраста – не в порядке наказания, а как выполнение естественной туалетной обязанности (ненужной после «сухой» ночи), также способствует прекращению энуреза.
Специальной диеты ребенку не требуется, но полезно сократить прием жидкости (а также фруктов) после пяти-шести часов вечера. Следует приучить ребенка опорожнять кишечник не непосредственно перед сном, а за один-два часа до сна (после дефекации в толстую кишку поступает много жидкого содержимого из тонкого кишечника, и всасываемая вода выделяется с мочой в течение 30–90 минут).
Очень важно опорожнить мочевой пузырь перед отходом ко сну. Для удержания воды в организме полезно дать на ночь соленое – кусочек селедки, соленый огурец, но немного, чтобы не вызвать жажду. Аналогично влияет препарат гипофиза (адиурекрин и др.), уменьшающий фильтрацию воды через почки.
Некоторые родители будят ребенка для опорожнения мочевого пузыря, но помогает это далеко не всегда; в некоторых случаях это может озлобить ребенка, что приведет к учащению диуреза. Напротив, иногда помогает сон с поднятым тазовым концом или валиком под коленями – при этом уменьшается давление мочи на сфинктер.
Для тренировки мышц мочевого пузыря и сфинктера уретры ребенку утром дают лишний стакан жидкости и побуждают задерживать мочеиспускание как можно дольше. При этом пузырь постепенно растягивается, о чем можно судить по объему мочи, если ее собрать. Обычно включают упражнения для мышц брюшной стенки, таза и промежности. Последнее достигается втягиванием в себя промежности путем сокращения обеих ягодичных мышц, что в течение дня школьники могут выполнять многократно.
Указанные выше меры излечивают 80% детей, так что более сложные методы рекомендуют немногим больным. Среди ребят, страдающих энурезом, две трети поддаются гипнозу – в комбинации с самовнушением метод дает хорошие результаты. Популярны и приспособления, сигнализирующие о появлении первых капель мочи, – они замыкают электрическую цепь, сигнал прерывает сон ребенка. Лечение в течение одного-двух месяцев приводит к прекращению энуреза – ребенок начнет просыпаться до начала выделения мочи. Рекомендуется использовать аппарат дольше, хотя бы в течение двух-трех недель после последней «мокрой» ночи. Иглотерапия и электропунктура – 8–12 сеансов – также дают неплохие результаты.
В наиболее упорных случаях применяют антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин и др.), которые делают сон более поверхностным – он легче прерывается импульсами из мочевого пузыря. Но лекарственное лечение – не более простой выход из положения: эти средства не лишены побочных действий, а достигаемый эффект нередко оказывается нестойким.
Ночное недержание мочи – яркий пример функционального расстройства, с которым можно справиться функциональными – безопасными и надежными – методами.