Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Болезни почек

Почки – это два небольших органа очень сложного строения, нередко они являются причиной тяжелых страданий. Прогресс в их изучении связан с разработкой многих новых биохимических и инструментальных методик, без которых были бы невозможны современные методы исследования и лечения

Функции почек

Почки очищают кровь, выводя с мочой продукты жизнедеятельности: избыток воды, солей, азотистые шлаки (мочевину, креатинин), продукты разложения многих лекарств и ядов. Отделить все это от необходимых организму компонентов помогает строение почек. Мелкие артерии образуют около одного миллиона микроскопических клубочков (по-латыни эти клубочки называются гломерулы, отсюда название воспалительного заболевания почек – гломерулонефрит).

Особенностью клубочков является способность их стенок пропускать через себя воду с растворенными в ней низкомолекулярными веществами, в то же время задерживая кровяные клетки и более крупные молекулы белков (коллоиды). Такая фильтрация (точнее, ультрафильтрация) возможна только при достаточном давлении крови, при недостаточном кровотоке понижается и эффективность фильтрации. Напротив, при повышении проницаемости стенок капилляров в клубочковом фильтрате могут оказаться белок и эритроциты; при большом выделении белок образует как бы слепки выводных канальцев – под микроскопом они определяются в моче как цилиндры. Нахождение в моче белка и эритроцитов – явный признак заболевания почек.

Фильтрация в клубочках – лишь первый шаг очистки крови, поскольку при этом в первичную мочу выводятся как ненужные, так и нужные компоненты – ионы натрия, калия, кальция, глюкоза и многое другое. Чтобы эти полезные компоненты не пропали для организма, происходит их всасывание при прохождении первичной мочи от клубочка по тончайшим канальцам. Эти канальцы имеют также весьма сложное строение, они образуют петлю, причем на каждом отрезке этой петли выстилающий канальцы эпителий способен активно захватывать то или иное полезное вещество и возвращать его в кровь. Именно в канальцах происходит практически полное всасывание глюкозы, 80% натрия, большей части калия, фосфора и кальция. В то же время такие компоненты, как мочевина, креатинин (продукт жизнедеятельности мышц), уробилин (продукт обмена желчных пигментов), ряд других, в том числе чужеродные вещества, в канальцах не всасываются, они выводятся с мочой.

Очень важно, что в канальцах всасывается и вода, в противном случае наступило бы обезвоживание. Благодаря активному всасыванию воды происходит концентрирование мочи.

Эти удивительные способности почек созревают не сразу: у новорожденного, например, способность почек концентрировать мочу в полтора раза ниже, чем у взрослого. У них хуже выводится и вода, отсюда опасность избыточного введения жидкости – ведь при более низком кровяном давлении кровоток через почки у маленьких детей ниже, чем у старших. По сравнению с взрослыми почки маленьких детей хуже выводят натрий, калий, фосфорные соли. Природа предусмотрела это – грудное молоко жиже, чем коровье, поэтому в первые месяцы жизни лучше использовать адаптированные смеси, содержащие меньшее количество солей. А смеси для недоношенных детей приходится адаптировать еще в большей степени.

В организме постоянно происходит окисление питательных веществ, за счет чего в крови и тканях накапливается избыток водородных ионов, (снижается рН) или, проще говоря, повышается их кислотность. В почечных канальцах из первичной мочи всасываются соли угольной кислоты (бикарбонаты) и выделяются ионы водорода и хлора в обмен на щелочные ионы натрия и калия. Таким образом в моче повышается концентрация кислоты, а в крови – щелочных ионов. Именно поэтому моча имеет слабокислую реакцию с рН порядка 5–7. Почки маленьких детей хуже справляются с выведением кислых валентностей, так что при многих заболеваниях у них легко развивается закисление организма – ацидоз, при котором рН крови может снижаться до таких опасных цифр, как 7,0–7,1.

Очевидно, что все эти функции почек требуют тончайшей регуляции, которая осуществляется целым каскадом гормонов. Поддержание достаточного тока крови через почки регулируется системой ренин-ангиотензина. Гормон надпочечника альдостерон снижает выделение натрия и калия, сберегая их для организма, но при этом происходит задержка жидкости. Противоположным действием обладает атриопептин – гормон, выделяемый правым предсердием; он повышает выведение воды и натрия почками, препятствуя чрезмерному увеличению объема крови. Антидиуретический гормон гипофиза снижает выделение мочи; благодаря ему нам не приходится лишний раз просыпаться ночью, чтобы сходить в туалет, а при острых инфекциях он препятствует обезвоживанию.

Заболевания почек

Острый гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков) возникает через 1–3 недели после инфекции – ангины или пиодермии (гнойничкового воспаления кожи, вызванного некоторыми штаммами гемолитического стрептококка группы А). Этот микроб не сам по себе поражает почки, в ответ на инфекцию организм вырабатывает антитела против стрептококка, которые обладают способностью связываться с мембраной клубочков, вызывая их воспаление. При этом резко нарушаются функции клубочков, в мочу начинают попадать белки и эритроциты, окрашивающие ее в бурый цвет. Заболевание сопровождается повышением кровяного давления, задержка солей и воды проявляется отеками.
Заболевание обычно начинается остро, проявляется недомоганием, повышением температуры, отеками. При анализе в моче обнаруживаются белок, большое количество эритроцитов. В тяжелых случаях функции почек «садятся» настолько, что развивается острая почечная недостаточность. При этом накапливается избыток кислых валентностей, что ведет к закислению всего организма – ацидозу, при этом рН крови снижается с обычных 7,3 до 7,0 единиц и даже ниже. Накопление солей, особенно ионов калия, приводит к расстройствам сердечной деятельности и нарушению распределения воды в тканях.
Этот процесс отражается в первую очередь на работе мозга. Накопление продуктов распада белков – мочевины, креатинина, аммиака – быстро приводит к уремии – отравлению организма.
Хотя состояние больного гломерулонефритом улучшается через две-четыре недели и активность процесса постепенно стихает, изменения в моче могут сохраняться значительно дольше. Если моча не нормализуется в течение шести месяцев, это указывает на развитие хронического гломерулонефрита.

Лечение. Первые дни больной остается в постели, однако строго постельный режим сейчас не считается обязательным. Для подавления стрептококка вводят препараты пенициллина, хотя на течение процесса в почках это лечение не влияет. Больного гломерулонефритом необходимо разгрузить от тех веществ, выведение которых почками нарушено: применяется диета с ограничением соли и белка. При отеках дают мочегонные (лазикс, гипотиазид и др.), они выводят соли и воду. В тяжелых случаях для подавления воспаления в клубочках назначают кортикостероиды.

Острая почечная недостаточность может развиться и при многих других состояниях, нарушающих функции почек. При шоке страдает почечный кровоток, что нарушает питание клеток. То же происходит и при сердечной недостаточности. При повышении свертываемости крови в клубочках образуются тромбы, затрудняя фильтрацию. При распаде эритроцитов, например при инфекции кишечной палочкой О157, возникает гемолитико-уремический синдром – закупорка почечных канальцев гемоглобином; то же происходит при массивном повреждении мышц (травмы во время землетрясений).
Острая почечная недостаточность часто развивается при сепсисе, обширных ожогах. Спасти таких больных удается с помощью гемодиализа: кровь больного очищается от накапливающихся шлаков и солей аппаратом искусственной почки до того момента, пока собственная почка не восстановит свои функции.

Хронический гломерулонефрит – тяжелое заболевание, оно может протекать в разных формах. У одних больных повышается кровяное давление при стойком нарушении почечных функций. В других случаях возникают отеки из-за массивной потери белка.

Лечение. Заболевание требует настойчивого лечения, нередко многолетнего. Назначается бессолевая диета, мочегонные, средства, снижающие кровяное давление. Для подавления хронического воспаления в клубочках обычно назначают длительные курсы кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон). Сейчас нередко прибегают к пульс-терапии – периодическому введению одного из препаратов этой группы в сверхбольших дозах. Прием кортикостероидов часто сопровождается своеобразной полнотой, которая постепенно проходит после окончания лечения. Для подавления иммунных реакций к лечению добавляют цитостатики и иммунодепрессанты.
Если не наступит стойкой ремиссии, заболевание может прогрессировать, приводя к хронической почечной недостаточности с развитием уремии – самоотравлению организма азотистыми шлаками. Такие больные требуют постоянного гемодиализа (2–4 раза в неделю), от которого их может избавить только пересадка почки.

Почки страдают при очень многих заболеваниях и нарушениях обмена веществ. Примером является мочекаменная болезнь – образование камней в лоханках, мочевом пузыре. Они царапают мочевыводящие пути и затрудняют отток мочи.
Камни чаще всего состоят из малорастворимого щавелевокислого кальция или солей мочевой кислоты, их образование связано с нарушением обмена этих веществ, повышенным выделением кальция, избыточным образованием мочевой кислоты в организме. В развитии мочекаменной болезни важную роль играют наследственные факторы, а также длительное уменьшение объема выделяемой мочи, например в условиях жаркого климата при недостаточном объеме выпитого.
Камни до поры до времени не беспокоят ребенка, но при прохождении по узким мочевым путям они вызывают сильные боли. Нарушая отток мочи, они способствуют развитию инфекции.

Лечение мочекаменной болезни состоит в растворении камней. Для этого принимают большое количество жидкости, ощелачивают ее питьевой содой, дают и препараты, снижающие образование мочевой кислоты. Небольшие камни выходят сами, большие удаляют оперативно или дробят особым аппаратом.