Андрей ЛЕКМАНОВ,
профессор

Окончание. См. № 8, 9/2003.

Как аллергический ренит связан с болезнями дыхательных путей

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия (вакцинация аллергенами) – важнейший метод лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита. Если такое лечение провести на ранних этапах болезни, можно добиться стойкого улучшения.

Больному вводят аллергогенную вакцину, постоянно повышая ее концентрацию, пока не достигают такой дозы, при которой симптомы аллергии во время повторных контактов со значимым аллергеном сглаживаются.

Показания к аллерговакцинации:

невозможность прекратить контакт с аллергеном;
длительное заболевание (не менее двух сезонов обострения при сезонном аллергическом рините или симптомы круглогодичного аллергического ринита, сохраняющиеся в течение полугода) с выраженными проявлениями;
четкая уверенность, какие аллергены (пыльца растений, клещи, домашняя пыль...) вызывают обострение, и совпадение результатов аллергологического обследования с клиническими данными;
количество значимых для больного аллергенов не превышает трех.

Ограничения метода:

низкая мотивация к лечению (со стороны родителей больного ребенка);
необратимые изменения в дыхательных путях из-за запущенности заболевания;
чувствительность к широкому спектру пищевых, лекарственных, химических аллергенов;
не рекомендуется использовать в курсе иммунотерапии одновременно три и более аллергенов;
возраст больного до пяти лет.

Противопоказания:

обострение аллергического заболевания;
наличие хронических инфекций (туберкулез, бруцеллез и т.п.);
аутоиммунные заболевания (ревматизм, коллагенозы);
тяжелые заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной систем;
психические заболевания;
острые инфекционные заболевания;
заболевания крови;
сопутствующая лекарственная терапия бета-адреноблокаторами.

Вакцины для лечения аллергических заболеваниий (аллергены) должны быть стандартизированы, иметь четкие характеристики основного аллергена и аллергенной активности, неистекший срок годности.

Используют две формы проведения иммунотерапии: круглогодичную и предсезонную.

Предсезонное лечение, проводимое при пыльцевой аллергии, начинают, как правило, за 3–6 месяцев до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции аллергена каждый день до достижения переносимой дозы. Курс лечения заканчивается за 1–2 недели до начала сезона. На следующий год терапию начинают в то же время.

Кроме предсезонного лечения используется круглогодичное введение причинно-значимых аллергенов. Оно обеспечивает более выраженный клинический эффект.

«Золотым стандартом» при проведении иммунотерапии является подкожный метод введения аллергенов, который осуществляется в течение трех сезонов при пыльцевой аллергии. Аллергены вводятся в аллергологических кабинетах только после подтверждения индивидуальной схемы лечения, назначенной врачом-аллергологом, из индивидуального флакона с соответствующим разведением.

После инъекции больной должен находиться под наблюдением врача не менее 30 минут. Такие строгие меры вызваны необходимостью предупредить возможные побочные реакции.

Сейчас наряду с подкожными инъекциями аллерген принимают под язык (мы писали об этом в нашей газете в разделе «Ученые вести»).

Побочные реакции при лечении аллергенами возникают в первую очередь от передозировки. В таких случаях появляются местные реакции, может усилиться основное заболевание или даже наступить тяжелая аллергическая реакция (анафилаксия).

Частота побочных реакций зависит от ряда обстоятельств:

учета показаний и противопоказаний к специфической иммунотерапии;
техники проведения;
метода проведения (путь введения по классической или ускоренной схеме);
вида аллергенов;
качества аллергенов, их стандартизации, наличии в них балластных веществ, способов хранения.

Местные реакции встречаются у 15–21% пациентов, общие (крапивница, отек Квинке) – у 0,08%, другие побочные реакции (включая обострение основного заболевания) – у 0,1%.

При проведении специфической иммунотерапии аллергологом, а не врачом общей практики частота побочных реакций значительно ниже. Так, за 30 лет работы Саратовского аллергологического центра проведено 438 030 инъекций аллергенами, частота анафилактического шока при этом составила лишь 0,0007% (на 146 010 инъекций – один анафилактический шок).

Ступенчатый подход к терапии аллергического ринита

Современные рекомендации по лечению аллергического ринита у детей основаны на ступенчатом подходе к оценке тяжести заболевания. Такой подход позволяет назначить рациональную терапию, предусматривающую использование различных препаратов общего или местного действия, учесть тяжесть заболевания и выраженность симптомов. Так можно добиться длительного контроля за течением болезни и предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны верхних дыхательных путей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заболеваний полости носа, околоносовых пазух, носо- и ротоглотки у пациентов с сезонным аллергическим ринитом должно быть индивидуально обоснованным, щадящим, с обязательным использованием препаратов, направленных на снижение чувствительности к аллергенам до и после операции. Излишняя хирургическая активность может утяжелить течение болезни не только верхних дыхательных путей, но и бронхов, и легких.

Неэффективность или недостаточная эффективность консервативного лечения может быть обусловлена такими причинами:

деформация перегородки носа;
нарушения строения решетчатого лабиринта;
скрыто протекающий воспалительный процесс или киста в придаточных пазухах;
необратимое разрастание носовых раковин;
увеличение глоточной миндалины (или аденоидов).

Показания к хирургическому вмешательству при аллергическом рините определяют совместно и аллерголог, и лор-врач.

Если такие показания есть, надо провести стандартные аллергологические текст и лор-обследование. Комплексное обследование необходимо для того, чтобы:

выявить скрытые причины, приводящие к неэффективности консервативных методов лечения;
изучить обратимость изменений в тканях носовых раковин.

При решении вопроса о хирургическом удалении аденоидов надо учитывать, что в аденоидной ткани задерживаются ингаляционные аллергены. Поэтому удалять аденоиды можно лишь, если их увеличение достигло 3-й степени и эффект от консервативной терапии отсутствует. Операция проводится вне обострения ринита на фоне базисной терапии; при пыльцевой аллергии – вне сезона цветения. В послеоперационный период надо продолжать терапию, так как у больных часто возникают рецидивы.

При подготовке к операции и после нее на 2–3 недели больным назначают антигистаминные препараты второго и третьего поколения. Эффективность их подтверждена многими исследованиями.

Оперативные вмешательства не проводятся на фоне специфической иммунотерапии, их следует отложить до окончания курса лечения.

Ключевые положения:

Раннее выявление аллергического ринита и раннее назначение лечения предупреждает развитие тяжелых форм заболевания.
Выбор лекарственного средства общего или местного действия зависит от возраста ребенка и тяжести течения болезни.
Бактериальная инфекция при аллергическом рините обусловлена вторичным присоединением микробной флоры в условиях нарушенного естественного оттока из воздушных полостей, и это необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов.
Специфическая иммунотерапия – тот метод лечения, который может остановить развитие заболевания.
Специфическая иммунотерапия проводится у тщательно отобранных больных, не имеющих сопутствующих патологий, текущей хронической инфекции, находящихся вне стадии обострения аллергии.
Специфическая иммунотерапия наиболее эффективна на ранних этапах развития заболевания, в частности на этапе изолированного поражения верхних дыхательных путей, она предотвращает формирование бронхиальной астмы.
Аллерговакцины должны быть стандартизированы.
У 30–40% детей дошкольного возраста причиной разрастания лимфоидной ткани носоглотки является аллергический процесс; в школьном возрасте эта величина достигает 70%.
Хирургические вмешательства возможны только при неэффективности консервативного лечения.

Профилактика аллергических заболеваний

Простой и достаточно информативный метод определения детей, входящих в группу риска по аллергическим заболеваниям, – выявление случаев аллергии в семье и у родственников.

Первичная профилактика начинается с дородового периода и включает:

соблюдение будущей матерью рациональной диеты. При наличии у нее атопического дерматита из диеты исключают высокоаллергенные продукты (шоколад, орехи, цитрусовые, яйца, рыбу...), целесообразно также исключить из питания коровье молоко и соевый белок;
устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности;
прием лекарственных средств только по строгим показаниям;
прекращение активного и пассивного курения, так как этот фактор способствует ранней аллергической чувствительности ребенка, повышению восприимчивости к вирусным заболеваниям;
профилактику и лечение инфекций у матери.

Естественное вскармливание – важнейшее направление в профилактике аллергии. Длительность грудного вскармливания должна составлять не менее 4–6 месяцев. Целесообразно исключить из рациона младенца цельное коровье молоко, не рекомендуется вводить прикорм ранее четырех месяцев, а в дальнейшем пробовать по другому компоненту в 5–7 дней. Необходимо ограничить контакты с внешними воздушными аллергенами и загрязнителями как факторами, сопутствующими ранней аллергизации.

Месяц и сезон рождения может определить риск развития пыльцевой аллергии. Если сезон пыления растений совпадает с 5–7 месяцами внутриутробного развития ребенка, то у него чувствительность к пыльце трав и деревьев повышается.

Одним из важных направлений профилактики являются образовательные программы, которые должны проводиться среди подростков-школьников, студентов, беременных женщин из семей с повышенным риском развития аллергических заболеваний. Будущим мамам рассказывают о преимуществах грудного вскармливания, экологии содержания жилища, средствах ухода за ребенком.

К мерам вторичной профилактики относится предотвращение проявлений аллергического ринита у чувствительных детей.

Эти мероприятия включают:

контроль за состоянием окружающей среды. В основном это борьба с бытовыми аллергенами, с курением и загрязнением окружающей среды;
предупредительную терапию антигистаминными препаратами;
специфическую иммунотерапию (показанную как при сезонном, так и при круглогодичном аллергическом рините);
профилактику респираторных инфекций как факторов, запускающих аллергию. Система оздоровления включает закаливание, массаж, лечебную физкультуру, спортивные занятия;
образовательные программы, которые направлены на понимание причин болезни, контроль за симптомами заболевания, знакомство с принципами терапии. Лиц с пыльцевой аллергией, особенно беременных женщин, необходимо знакомить с календарем пыления растений, с мерами защиты от воздействия аллергенов.

Основной целью третичной профилактики является предупреждение тяжелого течения аллергического ринита и профилактика бронхиальной астмы. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств. Помимо лекарственной терапии существует риск возникновения психологических проблем, связанных с этой патологией (нарушение сна, страхи и другие). Спортивно-оздоровительные программы способствуют улучшению качества жизни пациента.

Детей, страдающих аллергическим ринитом, должен регулярно наблюдать врач.

Педиатр: при обострении – один раз в 5–7 дней; вне обострения – один раз в 6 месяцев.
Аллерголог: вне обострения – один раз в 3–6 месяцев. Во время курса специфической иммунотерапии ребенок должен осматриваться аллергологом ежедневно.