Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

О лимфатической системе

Многих родителей беспокоят «распухшие железки» у их детей. Эти «железки» – на самом деле лимфатические узлы, очень интересный и важный орган.

В предыдущих номерах мы говорили о функциях иммунной системы, сейчас речь пойдет о некоторых органах, имеющих к ней непосредственное отношение.

Многих родителей беспокоят «распухшие железки» у их детей, хотя часто они не представляют себе их назначения. Эти «железки» – на самом деле лимфатические узлы, очень интересный и важный орган.

О лимфе

По системе кровообращения циркулирует кровь, обмен между кровью и тканями происходит через тонкую сосудистую стенку капилляров. Питательные вещества из крови переходят в ткани в виде раствора, а вода и продукты обмена веществ из тканей через капилляры удалена быть не может, так как их стенки пропускают жидкость лишь в одну сторону.

Тканевая жидкость из межклеточных щелей поступает в специальную систему мельчайших лимфатических капилляров, пронизывающих все ткани; эти капилляры постепенно сливаются все в более крупные лимфатические сосуды, и наконец лимфа через грудной лимфатический проток – сосуд толщиной в палец, впадающий в крупную вену в грудной клетке, вливается в систему кровообращения. Нигде больше лимфатические сосуды с системой кровообращения не соединяются. Это наглядно видно, например, на мелких ссадинах, на которых выступает не кровь, а прозрачная лимфа. Лимфа же заполняет «водяные мозоли» при потертости.

Много лимфы образуется в стенке кишечника – она несет практически все продукты, образующиеся при всасывании жира, от чего имеет белесый цвет, похожий на молоко.

В тканях лимфатические сосуды образуют разветвленную сеть, так что закрытие одного или нескольких из них не приводит к переполнению тканей жидкостью. А вот при закупорке или сдавлении крупного лимфатического сосуда отток лимфы нарушается, жидкость переполняет ткань и она отекает. Внешне это выглядит как припухлость, при сильном скоплении жидкости говорят об отеках.

Отеки часто развиваются при недостаточности сердца, когда венозный отток крови затруднен, давление в кровеносных капиллярах повышается и в ткани переходит слишком много жидкости, которая не успевает оттекать по лимфатическим сосудам.

Отек возникает и при воспалении – при этом также происходит избыточное поступление жидкости и лейкоцитов (белых кровяных телец) в ткани и одновременное замедление оттока лимфы через припухший ближайший лимфоузел. При воспалительном отеке припухшие ткани становятся болезненными, кожа над ними краснеет, и это позволяет врачу сразу же думать о воспалении.

О лимфатических узлах

Оттекая из тканей, лимфа несет с собой все чужеродное, что могло в нее попасть, в том числе микроорганизмы. Чтобы задержать их, по ходу лимфатического сосуда имеются утолщения – лимфатические узлы, состоящие из нескольких видов клеток. В лимфоузлах (так их называют сокращенно) происходит размножение В-лимфоцитов, клеток, которые вырабатывают антитела. В лимфоузле задерживаются и предъявляются В-лимфоцитам антигены, поступающие из очага воспаления; для выработки антител трудно придумать что-либо более надежное. В лимфоузлах «ангажированные» лимфоциты превращаются в плазматические (оседлые) клетки, вырабатывающие основную массу антител.

Если лимфоузел получает из очага воспаления богатую микробами лимфу, в нем происходит особенно бурное размножение лимфоцитов и других клеток, что приводит к увеличению его размеров. Это хорошо видно, например, при ангине, когда увеличивается лимфатический узел под углом нижней челюсти. Увеличение узла часто сопровождается его болезненностью, а при массивной инфекции – нагноением. При этом поступление лимфы из пораженного органа временно блокируется, что позволяет не только быстро принять меры иммунной защиты, но и ограничить распространение инфекции. А заболевание одного из лимфоузлов, даже полная его потеря, ничем серьезным организму не грозит: лимфоидные клетки размножаются в других узлах, а ток лимфы в последующем восстанавливается через обходные сосуды. Если бы не нагноившийся лимфоузел, инфекция попала бы в кровь и развился сепсис. Лимфоузлов в организме много, они выстроены эшелоном, так что в случае прорыва инфекции через один из них на страже стоят следующие, готовые инфекцию перехватить.

Лимфатические узлы у здорового ребенка небольшие, мягкие, их не видно, однако прощупать их можно. Наиболее крупные расположены подкожно, они принимают лимфу из «горячих зон», где часто происходит инфицирование. Узлы, находящиеся на шее спереди, принимают лимфу из зева и глотки, а расположенные сзади – из носоглотки, от аденоидов. В подмышечной впадине лимфоузлы принимают лимфу от рук – при каждых царапине или порезе вероятность инфекции значительна. А паховые узлы охраняют ноги, повреждения которых также дело вполне обычное.

Лимфатические узлы располагаются и в глубоких частях тела, «обслуживая» все органы. В грудной клетке, у корня легкого есть группы узлов, реагирующих на всякую легочную инфекцию, в брюшной полости – на непорядок в желудке, кишечнике и других органах. Нет лимфатических узлов лишь в черепной коробке – ткани нашего мозга не имеют лимфатических путей, их заменяет спинномозговая жидкость, выполняющая роль лимфы, ее исследование проводится при менингитах, получают ее при поясничной пункции.

Лимфатическая система служит не только для оттока тканевой жидкости, она – важный орган иммунной системы, в основном по воспроизводству В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела.

Вилочковая железа

В-лимфоциты образуются в основном в лимфоузлах путем размножения расположенных в их фолликулах клеток. А вот формирование Т-лимфоцитов проходит намного сложнее. Т-лимфоциты образуются из недифференцированных лимфоцитов, в основном в костном мозге, но свойства хелперов или супрессоров они приобретают только после того, как их предшественник пройдет созревание в вилочковой железе, часто называемой по-латыни тимусом. Эта небольшая железа находится в грудной клетке за грудиной и является составной частью лимфатической системы. До последнего времени ее назначение оставалось загадкой, поскольку, в отличие от обычных желез, она не выделяет ни секретов, ни гормонов. Удаление вилочковой железы как будто не вызывало существенных сдвигов в организме.

Увидеть вилочковую железу можно на рентгенограмме – и то далеко не всегда; она иногда видна на снимке грудной клетки, причем у одних детей она имеет больший размер, чем у других. Увеличение размеров вилочковой железы наблюдается нередко у маленьких детей, это иногда обозначают термином тимомегалия (гигантский тимус), что, естественно, пугает родителей (и врачей тоже), поскольку нередко рассматривается как признак иммунного дефицита.

Эти опасения не нашли подтверждения: иммунная система детей с «увеличенным тимусом» оказалась вполне развитой, например на прививки эти дети реагируют так же, как и дети без видимого на рентгенограмме тимуса.

Вилочковая железа отличается от других желез и тем, что она реагирует на стрессовые ситуации быстрым уменьшением размеров вне зависимости от причины стресса. По окончании стрессового воздействия ее размер вновь увеличивается, иногда весьма значительно. Так, еще 50 лет назад были опубликованы рентгенограммы ребенка, у которого на второй день после операции грыжесечения (операционный стресс!) отмечено почти полное исчезновение тени тимуса на рентгенограмме, но на 10-й день после операции она выросла до размеров, превышающих дооперационные.

Было установлено, что уменьшение размеров вилочковой железы наступает под влиянием кортикостероидов – стрессовых гормонов надпочечников, а ее последующее увеличение отражает послестрессовое снижение продукции этих гормонов. Кстати, и введение, например, преднизолона ведет к уменьшению размеров тимуса.

Наличие тимуса больших размеров у ребенка может быть просто его анатомической особенностью. Но это может также указывать на недавно перенесенный стресс, например вследствие острого заболевания, после которого сохраняется определенная функциональная слабость надпочечниковой системы. Такого ребенка считать больным не следует, но, как всякий выздоравливающий, он нуждается в щадящих нагрузках.

Тревоги, связанные с увеличением вилочковой железы, вызваны тем фактом, что у некоторых внезапно умерших детей вилочковая железа была больших, чем обычно, размеров. Нередко у этих детей наблюдалось и обилие лимфатических узлов. Эти наблюдения легли в основу теории о так называемом тимико-лимфатическом состоянии, которое рассматривалось как опасный признак, чреватый внезапной смертью. Последующие исследования, однако, опровергли эту теорию. Дело в том, что при наступлении внезапной смерти вилочковая железа просто не успевает уменьшиться в размерах, как это случается у детей, которые погибают от длительного заболевания.

Признание тимомегалии или тимико-лимфатического состояния патологическим признаком – дело далеко не безобидное. Еще недавно таких детей включали во всевозможные группы риска, освобождая, например, от прививок. Сейчас трудно подсчитать, сколько случаев коклюша, кори и дифтерии возникло у таких детей, не получавших прививок.

Раз тимомегалия – болезнь, ее надо лечить; сколько таких детей подвергали неоправданному лечению, причем далеко не безразличному! Пятьдесят лет назад, в пору увлечения теорией тимико-лимфатического состояния, когда еще ничего не знали о стрессе и его влиянии, когда еще не был открыт преднизолон и его аналоги, таких детей лечили мягкими рентгеновскими лучами, после одного сеанса облучения которыми тень вилочковой железы на рентгенограмме резко уменьшалась. А через несколько лет каждый десятый из таким образом леченных детей заболевал раком щитовидной железы! Думаю, из этого факта должны извлечь урок любители лечить все, что им кажется отклонением от нормы.

Сейчас в мире концепция тимико-лимфатического состояния считается устаревшей и не соответствующей действительности. Тем не менее знание того, что у ребенка с видимым на рентгенограмме тимусом может наблюдаться некоторое снижение функции надпочечников, можно использовать в оздоровительных целях. Тренировка таких детей «дозированным стрессом», например физическими упражнениями и закаливанием, вполне оправдана и целесообразна. Можно посоветовать и прием глицерима – препарата солодки, оказывающего стимулирующее влияние на функцию надпочечника.

Селезенка

Это до недавнего времени загадочное образование расположено в левом подреберье и представляет собой мясистый орган, наполненный кровью. Кровь притекает к селезенке по специальной артерии, которая в ее толще делится на все более мелкие сосуды, в конечном счете изливающие кровь в тканевые пространства-синусы. Из них кровь собирается в вены и покидает селезенку. Уже давно известно, что в селезенке распадаются закончившие свой жизненный цикл кровяные клетки, но, как оказалось, это не главная ее функция. Действительно, при удалении селезенки клетки крови распадаются где-то еще, но вот некоторые иммунные функции при этом могут здорово пострадать.

На разрезе под микроскопом ткань селезенки напоминает множество лимфатических узлов, собранных вместе, что и говорит о ее важной роли в иммунологических реакциях. Известно, что селезенка быстро увеличивается при так называемых бактериальных кровяных инфекциях (то есть болезнях, при которых бактерии циркулируют в крови, – брюшном тифе, чуме, сепсисе и др.), а также при процессах, затрагивающих иммунную систему (лейкозы, лимфомы и др.). Если говорить образно, то селезенку можно рассматривать как большой лимфатический узел, но фильтрующий не тканевую лимфу, а кровь и реагирующий на все чужеродное, включая возбудителей, в ней находящихся. Соответственно она принимает самое активное участие в выработке антител.

Селезенку удаляют при некоторых заболеваниях крови, сопровождающихся усиленным разрушением ее клеток, при лимфогранулематозе, а также при травматических ее повреждениях. Дети с удаленной селезенкой практически здоровы, однако замечено, что среди них повышена заболеваемость, вызываемая так называемыми капсульными микробами – пневмококком, гемофильной палочкой, менингококком, причем заболевания эти протекают очень бурно. Эту особенность связывают с тем, что выработка антител класса IgM к капсульным антигенам осуществляется в основном в селезенке. Без этих антител организм оказывается беззащитным на первых этапах инфекции, с чем и связано тяжелое течение болезни.

Поскольку мы располагаем вакцинами к капсульным возбудителям, детей, которым по той или иной причине удалили селезенку, следует в обязательном порядке прививать от этих инфекций.

О детском «лимфатизме»

У детей, особенно раннего возраста, лимфатические узлы и лимфоидные органы (миндалины, аденоиды) вилочковая железа относительно крупнее, чем у взрослых, да и размеры не только относительно, но и абсолютно больше. Это дало основание предполагать «лимфатический диатез» у некоторых детей. Обилие лимфоидных органов у ребенка – явление вполне нормальное, они нужны прежде всего для приобретения «иммунологического опыта» – ведь рождаясь на свет, ребенок встречается ежедневно с десятками новых для него чужеродных субстанций в пищевых продуктах, во вдыхаемом воздухе (пыльца, плесень, шерсть, перхоть, продукты жизнедеятельности животных – от мельчайших насекомых до крупных млекопитающих). И, конечно, с микроорганизмами – десятками и сотнями все новых и новых возбудителей. И дети вынуждены реагировать на каждый из них, вырабатывать антитела, запоминать все, с которыми встретились, быстро реагировать на «уже знакомые» антигены. Для этого природа снабдила ребенка мощной иммунной системой.

С годами размеры миндалин, лимфатических узлов и вилочковой железы сокращаются. А в подростковом возрасте, не без участия половых гормонов (влияющих на тимус и лимфоузлы в том же направлении, что и кортикостероиды), лимфатическая система как бы сокращается, приобретая черты, характерные для взрослых. Кстати, у детей с некоторыми формами первичного иммунодефицита лимфоузлы и миндалины маленькие, что отражает иммунный дефект.

Иногда приходится слышать, что дети с множественными, более крупными, чем обычно, лимфоузлами, большими миндалинами, видимой на рентгенограмме тенью вилочковой железы особенно склонны к заболеванию тонзиллитом, ОРВИ, аллергией. На самом деле эти дети (их называют «лимфатики») мало отличаются от тех, у кого обилие лимфатических узлов не бросается в глаза, а миндалины маленькие. Более того, у части детей увеличение лимфатического аппарата происходит в ответ на частые заболевания.

«Лимфатики» имеют хороший иммунитет, о чем свидетельствует реакция лимфатической системы, а их проблемы (например, увеличение миндалин) временны и поддаются коррекции. Щадить и оберегать от стрессов таких детей не стоит, поскольку для них важна тренировка надпочечниковой системы. Им полезны «дозированные стрессы»: закаливание, физическая активность, профилактические прививки – все это хорошая тренировка как надпочечниковой, так и иммунологической систем, а безопасность таких методов доказана в многочисленных исследованиях.

Болезни лимфатической системы

Лимфатическая система, как и любая другая в нашем организме, может страдать при разных заболеваниях. Для родителей важно знать некоторые из них.

Увеличение лимфоузлов до размеров горошины (редко больше) – обычно шейных – у детей не очень упитанных, страдающих хроническим тонзиллитом или частыми ОРЗ, нормально. Мягкие узлы величиной до фасоли характерны для детей с экземой, они также специального лечения не требуют. А вот беспричинное увеличение всех групп лимфоузлов характерно для детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
У детей с хроническими инфекциями (например, туберкулезом) может также наблюдаться своеобразная реакция всех лимфатических узлов – они немного увеличиваются в размерах и становятся плотными, как камешки. Раньше, когда было много тяжелых форм туберкулеза, выявление таких узлов считалось типичным для этого заболевания. Сейчас такая картина наблюдается редко, но ребенка с узлами могут направить к фтизиатру – ничего страшного в этом нет, хроническую инфекцию исключить никогда не вредно.

Хронический тонзиллит и аденоидит возникают, когда аденоиды и миндалины – эти важнейшие органы лимфатической системы – перестают выполнять свою иммунологическую функцию, они не только не помогают в борьбе с инфекцией, но и сами становятся ее источником. Большинство детей с этими заболеваниями повторно лечатся антибиотиками, подавляющими нормальную флору, так что их незащищенность перед инфекцией возрастает в еще большей степени. Удаление аденоидов или миндалин позволяет ликвидировать источник инфекции, восстановить затрудненное дыхание.

Острый лимфаденит – это бактериальное воспаление лимфоузла, заболевание, которое редко бывает самостоятельным; чаще всего оно развивается в ответ на внедрение инфекции в регион, откуда лимфоузел собирает лимфу (такие узлы называют регионарными). Увеличение регионарных лимфатических узлов в ответ на инфекцию вполне закономерно, о лимфадените можно говорить тогда, когда лимфатический узел не просто увеличивается, но становится болезненным, спаивается с кожей и подлежащими тканями или когда дело доходит до нагноения.

При выявлении воспаленных лимфоузлов нельзя ставить диагноз только лимфаденита, важно выявить и источник инфекции. Подчелюстные и шейные узлы реагируют не только на ангину, они увеличиваются при дифтерии, скарлатине, воспалительных заболеваниях десен, челюсти. При увеличении лимфатических узлов под мышкой или в паху надо искать источник инфекции на руке или ноге. Сам очаг может быть небольшим, однако реакция лимфоузла обычно говорит о серьезности инфекции. Нередко от очага воспаления к узлу тянутся участки покраснения над воспаленными лимфатическими сосудами. В этих случаях, как правило, необходимо антибактериальное лечение.
При нагноении лимфоузла часто требуется вмешательство хирурга, который проводит пункцию или вскрытие гнойника, с тем чтобы дать отток гною и предотвратить прорыв инфекции через пораженный узел.

Лечение лимфаденита обычно проводят антибиотиками; для того чтобы сделать правильный выбор, нередко проводят посев из очага воспаления. Чаще всего возбудителем является стрептококк или стафилококк.
При увеличении лимфатических узлов, чаще всего локтевых и подмышечных, следует подумать о болезни кошачьей царапины. Лимфаденит – характерное проявление чумы, бубонной ее формы, но сейчас она практически не встречается. Чаще наблюдается туляремия – также очень заразное заболевание, при котором развивается лимфаденит. Иногда туляремией заражаются при попадании инфекции через конъюнктиву глаза; в этом случае воспаляется небольшой лимфоузел, расположенный перед ушной раковиной.

Хронический лимфаденит часто бывает симптомом других болезней. Описанный выше острый лимфаденит развивается быстро, в течение нескольких дней, так же быстро он проходит при правильном лечении. Но есть много инфекций, при которых увеличение узла держится длительно, на протяжении недель.
Хроническое поражение внутригрудных лимфоузлов вызывает туберкулез. Раньше приходилось нередко видеть и поражение шейных лимфоузлов (при попадании туберкулезной палочки на миндалины), которые оставались увеличенными очень долго, часто нагнаивались, давали свищи (они заживали характерными рубцами, которые и сейчас еще можно встретить у пожилых лиц, перенесших лимфаденит в детстве). Сейчас эта форма туберкулеза почти не встречается. Увеличение паховых лимфоузлов сопровождает сифилитическую инфекцию, а также венерическую гранулему – об этом должны помнить родители подростков, поскольку эта группа болезней сейчас на подъеме.
Лимфаденит изредка (с частотой 1 на 2–5 тысяч вакцинаций) развивается после вакцинации БЦЖ – это осложнение является результатом попадания вакцины под кожу при неправильном ее введении (БЦЖ вводится внутрикожно). В ряде стран мира такие лимфадениты встречаются намного чаще, чем в России. Заболевание не опасно, его несложно вылечить.