Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Окончание. См. № 7/2003.

Иммунная система

Можно ли заменить «неспецифическими мерами защиты» вакцинацию?

Иммунитет специфический и неспецифический

Даже из этого очень схематичного изложения ясно, что при встрече с новым возбудителем иммунная защита вступает в действие после развития болезни, помогая справиться с ней и оставляя невосприимчивость только к этому возбудителю, то есть специфический иммунитет. Для того чтобы предотвратить другую инфекцию, ею также надо сперва переболеть (или привиться против нее), поскольку антитела к одному возбудителю не защищают нас от другого. Правда, природа создала для детей первых месяцев жизни исключение: новорожденный получает от матери антитела ко многим десяткам инфекций, так что, например, корью, ветрянкой, свинкой они не болеют. Но антитела эти довольно быстро исчезают, и ребенку самому приходится «нарабатывать» их к каждой инфекции, с которой он встречается.

Специфический иммунитет – эволюционно более позднее приобретение живых организмов, именно ему они обязаны возможностью выжить в окружении огромного числа возбудителей. Но и самые примитивные организмы имели подобие иммунной защиты – правда, направленной не на какого-то конкретного возбудителя, а на всех них вместе. Такую форму защиты иногда называют термином «неспецифический иммунитет».

Эволюция этих форм привела к тому, что наша иммунная система располагает рядом механизмов, защищающих нас от многих возбудителей скопом, невзирая на их специфичность. Классический пример таких реакций – фагоцитоз и захват клеткой возбудителя и его переваривание внутри клетки. В нашем организме эту функцию выполняют в основном нейтрофильные лейкоциты, число которых при бактериальной инфекции многократно повышается.

Неспецифическим действием обладают и защитные белки, например лизоцим, содержащийся в крови и слюне, – его относят к естественным антибиотикам, поскольку он способен до известной степени подавлять рост микробов. Его используют и как лекарство – он входит в пастилки Ларипронт, рекомендуемые при фарингитах. В крови и бронхиальном секрете присутствуют фибронектин, мананы и другие представители этой группы. Многим знакомы интерфероны, вырабатываемые некоторыми клетками нашего организма; они обладают противовирусной активностью и сейчас широко используются для профилактики и лечения (обычно в виде генно-инженерных препаратов).

В крови и тканях также есть ряд белков, способных подавлять рост микробов. Это С-реактивный белок, кинины и ряд других, они подавляют жизнедеятельность бактерий и вирусов на первом этапе инфекции, пока еще нет специфических антител. По повышению уровня С-реактивного белка врачи судят о наличии бактериальной инфекции. Если бы этих белков не было, мы бы значительно сильнее страдали от инфекций. К сожалению, эти системы не в состоянии полностью предотвратить многие заболевания, так что специфический иммунный ответ – это залог победы над данной инфекцией и залог невосприимчивости к ней в будущем.

Можно ли «укрепить» неспецифический иммунитет, очень часто спрашивают родители. Действительно, у детей с тяжелой хронической патологией или с выраженным нарушением питания может наблюдаться снижение тех или иных реакций, например фагоцитарной активности лейкоцитов. Но в этих случаях важно вылечить заболевание, улучшить питание ребенка. А «общеукрепляющие» или «стимулирующие» средства вряд ли смогут серьезно повлиять на реакции неспецифической защиты у здорового ребенка. Напротив, такая простая мера, как закаливание, укрепляет барьерные функции слизистой дыхательных путей, тренируя ее кровоснабжение.

Можно ли заменить «неспецифическими мерами защиты» вакцинацию? Нет, ни хорошее питание, ни закаливание, никакие другие методы защиты не дадут, при встрече с возбудителем ребенок имеет все шансы заболеть. Поэтому так важны профилактические прививки, с помощью которых мы можем защитить детей от многих опасных инфекций.

Об иммунопатологических заболеваниях

В ряде случаев по еще не вполне выясненным причинам иммунная система начинает вырабатывать антитела к собственным клеткам организма и этим их разрушает. Так возникают гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура и ряд других болезней крови. Иммунное поражение лежит и в основе сахарного диабета (его формы, частой у детей), когда антитела вырабатываются к островковым клеткам поджелудочной железы, выделяющим инсулин, и разрушают их. При аутоиммунном тиреоидите то же самое происходит с клетками щитовидной железы, в результате чего они погибают, так что больному приходится всю жизнь получать таблетки, содержащие искусственный гормон – тироксин.

Атакуя микробов, антитела связываются с их белками, образуя иммунные комплексы. «Утилизация» иммунных комплексов в тканях осуществляется с помощью иммунокомпетентных клеток – макрофагов и белков системы комплемента. Этот процесс сопровождается выраженной воспалительной реакцией в том органе, где они откладываются, нередко чрезмерной, которая сама становится источником нездоровья. Так возникают сывороточная болезнь, гломерулонефрит, некоторые виды плеврита во время пневмонии и другие болезни.

Антитела вырабатываются и в ответ на введение чужеродных тканей – при переливании иногруппной крови, при пересадке органов от не полностью совместимого донора; в этих случаях иммунная система начинает атаковать пересаженный орган, вызывая его отторжение, а в случае переливания крови – опасный для жизни гемолиз, распад перелитых кровяных клеток.

Особую категорию составляют иммунопатологические реакции при пересадке костного мозга, богатого лимфоцитами и другими иммунокомпетентными клетками. Такие реакции – они носят название «трасплантат против хозяина» – грозные осложнения, требующие применения средств, подавляющих иммунологические реакции.

Есть и болезни, связанные с действием цитотоксических Т-лимфоцитов на собственные клетки. Обычно это происходит при инфицировании клеток вирусами, которые «до неузнаваемости» изменяют пораженные клетки. Так возникают некоторые виды вирусных энцефалитов.

Для лечения иммунопатологических болезней используются средства, подавляющие активность иммунокомпетентных клеток с тем, чтобы уменьшить выработку антител, воспалительную реакцию, цитотоксичность. Обычно используют высокие дозы кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон и др. – их применяют и при лечении аллергических болезней), а также цитостатики – лекарства, подавляющие, в частности, размножение лимфоцитов. При пересадке органов больные обычно должны постоянно принимать аналогичные средства, в частности циклоспорин.

При иммунопатологических заболеваниях речь идет о необычной, часто усиленной реакции иммунной системы; в редких случаях, однако, наблюдается дефект того или иного звена иммунной системы; в этих случаях говорят об иммунодефицитах.

К иммунопатологическим можно отнести и аллергические болезни, при которых происходит избыточная продукция антител класса IgE – реагинов. Причина этого явления до сего времени не расшифрована, сдвиги в иммунной системе имеют во многом наследственный характер. Однако некоторые механизмы стали проясняться благодаря открытию двух типов Т-хелперов. При нормальной иммунной реакции преобладают Т-хелперы 1-го типа, выделяющие интерферон-гамма и интерлейкин 2; эти медиаторы стимулируют выработку В-клетками «хороших» антител класса IgG. У лиц с предрасположенностью к аллергии, напротив, преобладают Т-хелперы 2-го типа, выделяющие интерлейкины 4 и 6; результатом является стимуляция продукции антител класса IgE, которые и участвуют в аллергических реакциях.

По-видимому, одной из причин роста аллергических заболеваний в наше время является отсутствие естественной стимуляции иммунной системы, что способствовало бы переключению характерного для новорожденных Т-хелперного ответа 2-го типа на Т-хелпер 1-й тип ответа. Это подтверждают некоторые наблюдения: у детей, которые часто болели ОРЗ в первое полугодие жизни, астма развивается намного реже, чем у детей, «прошедших» первое полугодие без этих неприятностей. В более позднем возрасте частые ОРЗ на возникновение астмы уже не влияют. Конечно, никто специально заражать детей не будет, но подумать о возможности другого типа стимуляции – например, специальными бактериальными вакцинами, видимо, стоит.

Об иммунодефицитах

Поломки иммунной системы встречаются редко. В этих случаях развиваются иммунодефицитные состояния, при которых способность организма бороться с инфекцией снижается. Инфекционные болезни протекают очень тяжело, частыми повторами появляются так называемые оппортунистические инфекции – их вызывают микробы, для здорового человека не опасные.

В зависимости от характера нарушения иммунной системы различают:

– первичные (наследственные) иммунодефициты;
– иммунодефициты вследствие тяжелого заболевания иммунной системы (в основном онкологического);
– лекарственное и радиационное подавление иммунных реакций (иммуносупрессия);
– приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфекция и СПИД).

У детей обычно встречаются первичные формы иммунодефицита, сейчас в России увеличивается и число инфицированных ВИЧ детей. Иммунодефицит закономерно возникает у больных лейкозом, лимфомой и некоторыми другими онкологическими заболеваниями, поскольку при них страдают элементы иммунной системы, и к тому же их, как правило, лечат подавляющими иммунитет средствами.

Первичные иммунодефицитные состояния – большая (более 70) группа врожденных болезней, при которых страдает то или иное звено иммунитета. Чаще всего нарушается выработка антител в связи с изменением синтеза иммуноглобулинов. Эти дети могут какое-то время после рождения оставаться здоровыми за счет полученных от матери антител, но затем у них все чаще развиваются гнойные инфекции необычной тяжести. При дефиците иммуноглобулина А тяжелые проявления могут отсутствовать.

Реже наблюдается нарушение функций Т-лимфоцитов, из-за которых снижается защита от оппортунистических инфекций, прежде всего от дрожжевых грибков. При врожденном дефекте Т-клеток возникают упорная молочница (белые налеты на слизистой рта), грибковые поражения кожи, пищевода, внутренних органов.

Особенно тяжело протекают комбинированные иммунодефициты, при которых страдают как выработка антител, так и Т-клеточные реакции.

Симптомы. Клинические проявления этих состояний обычно отсутствуют при рождении, что связано с циркуляцией материнских IgG, компенсирующих недостаточную выработку собственных иммуноглобулинов. Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита, являются:

– тяжелое, особенно рецидивирующее, гнойное заболевание;
– свищ заднего прохода или воспаление в его области (парапроктит);
– наличие упорного грибкового поражения полости рта (молочницы) или других слизистых и кожи;
– пневмоцистная пневмония;
– упорная экзема с первых недель жизни;
– кровоточивость за счет снижения числа тромбоцитов в крови.

Если у ребенка нет тяжелых гнойных инфекций или грибковых поражений, вопрос о первичном иммунодефиците не стоит вообще. Мнение о наличии иммунодефицита без соответствующих клинических проявлений только на основании частых ОРЗ и общей астении безосновательно. Получившие распространение в России понятия «вторичный иммунодефицит», «транзиторные иммунные нарушения», «снижение реактивности» и т.п. не могут считаться эквивалентом иммунодефицитного состояния.

Подтверждение диагноза иммунодефицита лабораторными данными возможно, однако для этого требуются сложные исследования. У детей с указанными выше состояниями надо в первую очередь определить содержание трех классов иммуноглобулинов: диагноз иммунодефицита вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы. Надо помнить, однако, что это исследование у детей первых трех месяцев жизни мало информативно. Если иммуноглобулины исследовать невозможно, следует сделать анализ белковых фракций крови – снижение уровня гамма-фракции глобулинов ниже 10% позволяет заподозрить иммунодефицит.

При клеточных формах иммунодефицита уровни иммуноглобулинов могут, напротив, быть повышенными, иногда у таких больных удается выявить количественное снижение Т-лимфоцитов, но более надежны тесты, основанные на выявлении гиперчувствительности замедленного типа, – положительная реакция на туберкулин или грибковый антиген указывает на сохранность функций Т-лимфоцитов.

У некоторых вполне здоровых детей иммунная система развивается медленнее обычного, что может сопровождаться повторными гнойными процессами (например, фурункулезом) или рецидивами молочницы. Это состояние обозначают как «поздний старт», на 1–3-м году жизни иммунная система у таких детей созревает и все неприятности остаются позади. Число таких детей также невелико, лечить их значительно легче, чем больных с истинным иммунодефицитом, и они полностью поправляются.

Лечение детей с первичным иммунодефицитом стало возможным во многих случаях в последнее десятилетие. Все инфекции у таких детей лечат очень энергично. При снижении уровня иммуноглобулинов возможно его повышение путем переливаний препаратов иммуноглобулина. Но это лечение временное, в течение месяца уровни иммуноглобулинов снижаются, так что введение иммуноглобулина приходится проводить постоянно. Во многих случаях возможна пересадка костного мозга, стволовые клетки которого дают начало недостающим линиям лимфоцитов. Апробируется и генная терапия – введение больному недостающих генов, ответственных за выработку тех иммунных субстанций, которых у него нет.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит возникает при лейкозах, лимфогранулематозе, других онкологических болезнях из-за поражения клеток иммунной системы как самой болезнью, так и вследствие иммуносупрессивной терапии (цитостатики, кортикостероиды, лучевая терапия). Степень подавления иммунитета зависит от дозы препарата и длительности терапии.

Проявления этой формы иммунодефицита, в основном клеточного, связаны с развитием оппортунистических инфекций – грибковых, пневмоцистной, цитомегаловирусной, токсоплазмоза, поэтому в схемы лечения этих больных вводят противогрибковые и противовирусные препараты.

Кортикостероидные препараты применяются при многих болезнях, они приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз (преднизолон 2 мг/кг/сут и более или 20 мг/сут и более для ребенка весом больше 10 кг) в течение 14 дней и более. Однако большинству больных эти препараты прописывают в меньших дозах или же на более короткий срок, так что иммуносупрессия при этом не развивается. Это относится к кратковременным курсам (до одной недели) в любых дозах, к курсам до двух недель в низких или средних (до 1 мг/кг преднизолона) дозах, к длительному их применению в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизолона через день), к заместительной терапии в низких (физиологических) дозах, а также к местному применению в виде мазей, в ингаляциях, в виде глазных капель...

Об определении иммунного статуса

Функции иммунной системы многообразны, поэтому их оценка по лабораторным данным – далеко не простая задача. Мы уже рассказали о некоторых тестах, которые используются для диагностики иммунодефицита. В более редких случаях исследуют фагоцитоз (или проводят так называемый тетразолиевый тест, характеризующий способность лейкоцитов переваривать поглощенных микробов) или способность больного вырабатывать антитела. Современная наука располагает и методами более детальной оценки функции иммунной системы; с этой целью выполняются иммунограммы – подсчет в крови численности как В- и Т-лимфоцитов, так и их субклассов – их обозначают буквами CD с разными номерами. Эти анализы достаточно сложные и дорогостоящие, они помогают расшифровать некоторые формы иммунодефицитов, прежде всего оценить степень поломки иммунной системы при ВИЧ-инфекции (по численности Т-хелперов – клеток CD4). Однако тесты эти имеет смысл проводить, только если у ребенка есть подозрение на иммунодефицит.

К сожалению, сейчас в России получило распространение производство иммунограмм детям, не имеющим признаков иммунодефицита. Такие исследования чаще всего проводят детям, часто болеющим ОРВИ, имея целью оценить их «иммунный статус». При этом обычно выявляются отклонения в иммунограмме, не достигающие уровней, характерных для иммунодефицитных состояний. К таким изменениям относятся нерезкое снижение уровней иммуноглобулинов, численности Т-клеток, изменения в соотношении Т-хелперов и Т-супрессоров (CD4/CD8) и т.д. А часто выявляемое снижение процента Т-клеток вообще закономерно у детей с аллергией.

Такие изменения возникают при различных заболеваниях и состояниях, они не угрожают здоровью ребенка, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров. Более того, иммунограмма меняется день ото дня, так что ее трудно использовать как для диагностики, так и для контроля за лечением, например больных СПИДом.

Иногда детям с «отклонениями в иммунограмме» назначают «стимулирующие иммунитет» средства или «иммуномодуляторы» с расчетом повлиять на иммунную систему. В большинстве случаев влияния на иммунитет они не оказывают; из большого разнообразия этих средств эффект доказан лишь для бактериальных вакцин (КП-4, Имудон, ИРС-19, Рибомунил и др.). Основу их действия, по-видимому, составляет переключение реакции Т-хелпер 2-го типа (преобладающей у аллергиков, для которых характерны частые ОРВИ) на Т-хелпер 1-й тип реакции. Однако, чтобы применять эти средства, исследовать иммунный статус вовсе не нужно, тем более что определение типа реакции Т-хелперов требует специальных сложных тестов.

Итак, проведение иммунологического исследования без клинических признаков иммунодефицита нецелесообразно, а его результаты интерпретации не подлежат. А у детей, которые часто болеют ОРВИ, лучше поискать истинную причину этих заболеваний.