Андрей ЛЕКМАНОВ,
профессор

Окончание. См. № 6/2003.

Аллергический ренит

Механизмы развития

Слизистая оболочка носа подвергается воздействию разнообразных частиц. В полости носа их встречает система клеток (мукоцилиарная система), основной функцией которой является удаление этих частиц. Очищение носа происходит примерно за 20 минут. Однако молекулы аллергенов вызывают аллергическую реакцию быстрее, поэтому уже через несколько минут после их проникновения ребенок начинает чихать, ощущать зуд в полости носа, у него появляются прозрачные выделения.

На основании тщательных исследований тонких механизмов аллергических реакций ученые сегодня выделяют фазу ранних реакций, которая происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена, и позднюю аллергическую реакцию, которая разворачивается через 4–6 часов после воздействия аллергена.

Одним из важных механизмов аллергического ринита является наличие «неспецифической» повышенной реактивности слизистой оболочки носа. То есть ответ слизистой оболочки носа на раздражители неаллергенной природы повышен. Мы не будем здесь рассматривать механизм развития этой неспецифической реакции. Однако возможность ее появления на раздражители неаллергенной природы всегда следует учитывать при диагностике и лечении аллергического ринита. Она наблюдается как при аллергическом, так и при неаллергическом ринитах. Появление симптомов ринита после воздействия на организм пыли, кухонных запахов, парфюмерии, бытовой химии, резкой смены температур не всегда свидетельствует о наличии специфической аллергической повышенной чувствительности. Единичные чихания, небольшие слизистые выделения из носа следует рассматривать, прежде всего, как немедленную реакцию на неспецифические раздражители, то есть вариант нормальной физиологической реакции слизистой оболочки носа.

Таким образом, можно отметить следующие ключевые положения:

• Сезонный аллергический ринит вызывается двумя основными группами аллергенов: пыльцой растений и спорами плесневых грибов. Заболевание проявляется строго по сезонам.

• Круглогодичный аллергический ринит связан с воздействием аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов. Заболевание не подчинено сезонным колебаниям, а либо возникает время от времени, либо тянется постоянно.

• В основе аллергического ринита лежит аллергическое воспаление и повышенная чувствительность организма.

• Какие проявления дает аллергический ринит, зависит не только от специфической повышенной чувствительности организма к определенным аллергенам, но и от выраженной неспецифической чувствительности слизистой оболочки носа.

Именно расшифровка механизмов развития аллергического ринита является основой рационального лечения.

Клинические симптомы

Основные симптомы:

• Водянистые выделения из носа.

• Чихание – часто приступообразное, приступы чихания могут возникать самопроизвольно в утренние часы.

• Зуд, реже – чувство жжения в носу, которое иногда сопровождается зудом неба и носоглотки. Интересно, что зуд носа можно вычислить по «аллергическому салюту» – когда ребенок постоянно почесывает кончик носа, проводя по нему ладонью снизу вверх. Тогда у такого больного появляется поперечная носовая складка, видны расчесы и царапины на носу.

• Заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса.

• Снижение обоняния.

• Дополнительные симптомы (они развиваются из-за обильного выделения секрета из носа, нарушения оттока из околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб):

• Раздражение, отечность, покраснение кожи над верхней губой и крыльев носа.

• Носовые кровотечения как результат усиленного сморкания и ковыряния в носу.

• Боль в горле, покашливание – проявление сопутствующего аллергического фарингита и ларингита.

• Боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха.

Аллергический ринит нередко сопровождается аллергическим конъюнктивитом: у больного наблюдаются слезотечение, зуд, покраснение склер и конъюнктивы, светобоязнь, темные круги под глазами.

Наконец, при аллергическом рините могут возникнуть такие общие симптомы, как слабость, недомогание, раздражительность, головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота, нарушение сна, подавленное настроение, крайне редко – повышенная температура.

При этом для сезонного аллергического ринита характерно повторение процесса, температура остается в пределах нормы; интоксикация отсутствует. Симптомы (зуд, чихание, выделения из носа) могут появиться через несколько минут после контакта с аллергеном, а у части больных – через 6–12 часов (поздняя аллергическая реакция).

Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянством симптомов, для него не свойственна сезонность обострений. Наиболее частым и типичным клиническим его проявлением является заложенность носа, а также приступообразные чихания в ранние утренние часы, усиливающиеся зимой. У некоторых детей заложенность носа более выражена ночью, что неблагоприятно влияет на сон. При воздействии высоких концентраций аллергенов могут появиться симптомы, присущие сезонному аллергическому риниту. На фоне круглогодичного аллергического ринита нередко возникают риносинусит, евстахеит, носовые кровотечения, приступы сухого кашля, часто наблюдаются жалобы на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение, потливость.

Среди редких форм аллергического ринита можно упомянуть пищевую аллергию. Но она практически никогда не бывает причиной изолированного аллергического ринита – как правило, такая пищевая аллергия сочетается с атопическим дерматитом, желудочно-кишечными расстройствами, крапивницей, бронхиальной астмой, анафилаксией. Некоторые врачи отводят пищевой аллергии на белки коровьего молока существенную роль в развитии аллергических проявлений верхних дыхательных путей, особенно у детей раннего возраста.

Редко аллергический ринит развивается как следствие аллергии на лекарства.

К обострению сезонного аллергического ринита может привести нерациональная терапия с использованием препаратов на основе экстрактов растений.

Возрастные особенности

До трех лет у детей чаще наблюдается заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями. У детей младшего возраста аллергический ринит сопровождается «аллергическим тиком» – они морщат нос. Старшие дети попеременно прижимают и отпускают кончик носа или поднимают его ладонью кверху («аллергический салют»). Под глазами формируются «аллергические круги». С возрастом может развиться неправильный прикус.

Выделения из носа могут быть нейтральными или раздражающими, последние приводят к появлению трещин вокруг входа в нос. У детей младшего возраста выделения могут иметь вид молочной пены. Нередко дети расчесывают верхнюю губу до крови, жалуются на зуд не только в области носа, но и в ушах, небе, пытаются облегчить его с помощью звучного «щелканья» или интенсивно вибрируют пальцем в слуховом проходе.

Течение аллергического ринита у малышей нередко сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, наружным отитом с появлением сухих корочек или трещин в области основания мочки уха.

Диагноз

Он основывается на следующих данных.

1. История заболевания ребенка и наследственность.

2. Осмотр: есть ли такие характерные признаки аллергического ринита, как «аллергический салют», «аллергические круги», постоянно открытый рот, «шмыганье носом», покраснение кожи вокруг крыльев носа.

3. Кожные пробы для выявления причинно-значимых аллергенов.

4. Исследование уровней иммуноглобулинов Е.

5. Общий анализ крови.

6. Риноскопия – специальный осмотр слизистой носа, при котором учитывают цвет и отечность слизистой оболочки, характер выделений, наличие искривления носовой перегородки, полипов, определение широты просвета носа. В отдельных случаях необходима компьютерная томография.

При постановке диагноза аллергического ринита особое внимание врачи обращают на наличие наследственной предрасположенности к такого типа заболеваниям, наличие других аллергических болезней – атопического дерматита, бронхиальной астмы, проявлений пищевой или лекарственной аллергии. Следует подчеркнуть, что отсутствие данных о наследственной предрасположенности ни в коей мере не отрицает вероятности аллергической природы ринита.

Сначала ребенку делают кожные пробы. В нашей стране приняты так называемые скарифицированные пробы (нанесение царапин на кожу) или пробы с микроуколом. Они проводятся в период клинического улучшения (ремиссии) основного заболевания и после санации очагов хронической инфекции. Эти пробы просты по технике выполнения и довольно легко переносятся детьми. В то же время они высокоспецифичны. Одномоментно можно поставить 10–15 проб. Реакцию оценивают уже через 20 минут. Противопоказанием для проведения кожных проб, кроме обострения основного заболевания, являются острые инфекционные заболевания, ревматизм и туберкулез в период обострения процесса, стадии декомпенсации при болезнях сердца, печени, почек и системы крови. Не проводят кожные пробы на фоне лечения гормональными кортикостероидами и антигистаминными препаратами, так как они могут снижать кожную чувствительность.

Если кожные пробы провести невозможно, причинно-значимые аллергены выявляют по концентрации специфических иммуноглобулинов (IgE) в крови.