Андрей ЛЕКМАНОВ,
профессор

Аллергический ренит

Аллергический ринит (rinos по-латински – нос) – широко распространенное заболевание, частота которого в общей популяции составляет более 15%. И многочисленные данные эпидемиологических исследований говорят о том, что число больных все растет, особенно среди детей. У 45–60% пациентов с аллергическим ринитом в последующем развивается бронхиальная астма, а у 50–70% детей с бронхиальной астмой наблюдается аллергический ринит. Такое сочетание заболеваний существенно утяжеляет их течение и влияет на эффективность лечения.
Недавно под руководством Минздрава России была разработана научно-практическая программа «Аллергические риниты у детей». Сегодня мы начинаем знакомить наших читателей с основными положениями программы, в которой согласованы мнения педиатров, аллергологов, отоларингологов, иммунологов о современных подходах к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания.

Варианты

По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) аллергический ринит определяется как хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, связанное с повышенным содержанием иммуноглобулина Е (IgE) и вызванное различными аллергенами. Заболевание проявляется водянистыми выделениями из носа, заложенностью, чиханием и зудом в носовой полости. Аллергический ринит нередко сопряжен с воспалением придаточных пазух носа (синуситом), аденоидами и другими заболеваниями верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, атопическим дерматитом, а также с бронхиальной астмой.

Есть два основных варианта аллергического ринита: сезонный и круглогодичный.

Сезонный связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов, как правило, живущих на растениях. Симптомы повторяются из года в год в одно и то же время в период цветения определенных видов растений. Интенсивность симптомов зависит от концентрации пыльцы в воздухе. У чувствительных пациентов симптомы могут проявляться и при низкой концентрации. Когда сезон цветения заканчивается – болезни исчезают. Однако у некоторых пациентов наблюдается постепенное исчезновение симптомов заболевания в течение двух-трех недель после исчезновения пыльцы. Это связано с индивидуальной реакцией слизистой оболочки носа после длительного воздействия пыльцы. На состояние больных с сезонным аллергическим ринитом отчетливо влияют погода и такие раздражители, как пыль, резкие запахи.

Круглогодичный аллергический ринит связан с воздействием аллергенов жилища, клещей, домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов. Заболевание не зависит от сезонных колебаний. Когда ребенок выезжает за город, как правило, симптомы заболевания исчезают или уменьшаются. У детей, страдающих круглогодичным аллергическим ринитом, отмечается высокая чувствительность к табачному дыму, холодному воздуху, химическим загрязнителям – диоксиду серы, озону, угарному газу, диоксиду азота.

ВОЗ предлагает подразделять аллергический ринит на две формы: интермиттирующий и персистирующий. Это связано с тем, что в некоторых регионах пыльца растений и споры плесени являются круглогодичными аллергенами, у многих больных наблюдается повышенная чувствительность к нескольким видам аллергенов (поливалентная аллергия), а симптомы круглогодичного аллергического ринита не всегда присутствуют в течение года.

К интермиттирующему относятся случаи заболевания, когда симптомы возникают периодически и длятся менее четырех дней в неделю при сезонном или менее месяца при круглогодичном аллергическом рините.

Персистирующий характеризуется более частым появлением симптомов, а именно: более четырех дней в неделю при сезонном или более одного месяца при круглогодичном аллергическом рините.

Однако в России более привычно деление аллергического ринита на сезонный и круглогодичный с оценкой степени тяжести болезни, в основу которой положены такие критерии, как выраженность симптомов, степень нарушения сна и степень влияния на повседневную деятельность и физическую активность больного.

Течение тогда считается легким, когда симптомы болезни не мешают вести нормальный образ жизни и не нарушают сна.

При средней тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и могут нарушать сон.

При тяжелом течении больной не может справляться с повседневными обязанностями и у него существенно нарушен сон.

Такое разделение во многом определяет тактику лечения детей, страдающих этим заболеванием.

Распространенность

Исследования последних лет говорят о существенном увеличении распространенности этого заболевания во всем мире. В Великобритании им страдают 30% детей, в Швеции – 28%, в Южной Африке – 17%, в Новой Зеландии и Австралии – 40%.

В нашей стране, по данным специальных исследований 1993–2000 гг. в Москве и Зеленограде, распространенность аллергического ринита составляет 9,8–10,4%, в Новосибирске – 22,5–29,6%, в Иркутской области – 14,8–28,6%, в Ижевске – 23%, в Кирове – 28%. Вместе с тем в этих же районах на диспансерном учете находятся менее 0,3% детей с этим заболеванием. Налицо явная гиподиагностика аллергического ринита среди наших детей.

Существенную роль в развитии аллергического ринита играет состояние окружающей среды. Сравнительные исследования, проведенные в Западной и Восточной Сибири, показали высокий уровень заболеваемости аллергическим ринитом в Ангарске – городе с сильно загрязненной атмосферой. Число же больных в сельских районах
Иркутской области, напротив, мало. С другой стороны, улучшение экологической обстановки в Новосибирске в 1999 г. сразу снизило заболеваемость аллергическим ринитом в этом городе.

Очень часто ребенку поздно ставят диагноз аллергического ринита – в возрасте шести-семи лет, хотя первые его симптомы могут наблюдаться уже у двух-трехлетних детей и даже у младенцев.

Анатомия носа

Особенности анатомического строения носа у детей имеют важное значение для понимания того, как течет аллергический ринит в разном возрасте. Проходя через нос, вдыхаемый воздух очищается, согревается и увлажняется, нос выступает здесь в качестве «кондиционера».

У новорожденного полость носа очень маленькая. Ее усиленный рост наблюдается в первые шесть месяцев жизни, с третьего года и особенно на шестом-седьмом году жизни, а также в пубертатном периоде. К семи годам высота носовой перегородки удваивается, а к тому времени, когда человек становится взрослым, – утраивается.

Имеет значение ширина носовых ходов. Воздух обычно проходит через средние и нижние носовые ходы. У новорожденных носовые ходы резко сужены, это приводит к лучшему согреванию воздуха при дыхании. На третьем году носовое дыхание облегчается за счет расширения среднего носового хода. С восьми лет основным проводником вдыхаемого воздуха становится нижний носовой ход.

Вместе с тем несоответствие значительно развитых носовых раковин и небольшого объема полости носа у новорожденных определяет у них тяжелое течение ринита.

Носовая перегородка у маленьких детей редко бывает искривлена. В дальнейшем ее деформация зависит от разных темпов роста носовых тканей.

Слизистая оболочка носа у детей очень нежная и хорошо снабжается кровью. В полости носа имеется кавернозная (пещеристая) ткань, которая представляет собой клубок расширенных вен. Эта ткань очень легко меняет свой объем: мгновенно набухает или спадает. При увеличении ее объема кровоток замедляется и вдыхаемый воздух увлажняется и согревается.

У младенцев кавернозная ткань частично отсутствует, поэтому сосудосуживающие капли, действие которых вызывает сокращение кавернозной ткани, для них малоэффективны. Если у ребенка из носа идут кровянистые выделения, надо его обследовать, чтобы исключить врожденную сосудистую опухоль или наличие инородного тела в носу.

У новорожденных на расстоянии двух сантиметров от переднего края носовой перегородки есть рудимент органа обоняния – якобсонов орган – в виде небольшого, слепо заканчивающегося канала. Обычно он подвергается обратному развитию в течение первого года жизни, однако нередко обнаруживается и у взрослых, у которых он может быть источником появления кист и воспалительных процессов.

Околоносовые пазухи формируются в процессе развития лицевых костей и роста ребенка. Рождается человек с двумя носовыми пазухами – решетчатой и верхнечелюстной. Остальные развиваются позже. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи у детей значительно толще, чем у взрослых, поэтому при любом воспалении в ней наблюдаются большие изменения. При остром или аллергическом рините на рентгеновском снимке этих пазух часто видно их затемнение, у взрослых оно свидетельствует о гайморите, но у детей в таких случаях гайморита нет.

Провокаторы

Сезонный аллергический ринит обычно связан с внешними аллергенами пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав, а также споров плесневых грибков. Среди аллергенов, вызывающих круглогодичный аллергический ринит, можно выделить клещей домашней пыли, споры плесневых грибков, аллергены теплокровных домашних животных (кошек, собак и других), аллергены синантропных видов (мышей, крыс, тараканов), сухой корм для аквариумных рыб.

Основным признаком сезонного аллергического ринита является его повторение в одно и то же время. В средней полосе России это конец апреля–май: период цветения ветроопыляемых растений – ольхи, ивы, осины, орешника, тополя, березы, ясеня, дуба и цветов – одуванчиков; июнь–июль: луговых злаковых трав – тимофеевки, мятлика, ежи сборной, овсяницы, райграса, пырея, лисохвоста, костера, ржи, пшеницы; август–сентябрь: сорняков и сложноцветных – полыни, лебеды, подсолнечника. В южных регионах одним из наиболее аллергенных растений является амброзия.

Окончание следует