Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Бактериальные инфекции кожи

Кожа – не просто эластичная оболочка, она – и барьер, защищающий внутреннюю среду от всего чужеродного, и орган терморегуляции, и часть иммунной системы. В коже связываются вирусы – при ОРЗ мы стремимся усилить кожный кровоток горячей ванной, потогонным чаем.

Иммунные клетки способны также, стимулируя воспалительный процесс, не пропускать вредные вещества в более глубокие слои. Так, кожа детей, которых заворачивают в плохо прополосканные пеленки, реагирует, например, на некоторые стиральные порошки. А при аллергии кожа как бы берет на себя удар, связывая пищевые, лекарственные и прочие аллергены, избавляя более важные органы от такого удара.

Кожа – не сплошная пленка, она пронизана множеством отверстий, откуда растут волосы и ногти, выходит пот, изливается кожное сало. Эти отверстия – удобное место для заселения микробами, и микробы действительно живут всю нашу жизнь. Это кожный «белый» стафилококк, пропионобактер, некоторые другие микроорганизмы, в том числе грибки, которые не только не вредят, но и защищают кожу от размножения более «злых» микробов. Но при опрелости, при скоплении кожного сала в сальных железах, при нарушении развития волос и нормальные обитатели кожи могут так бурно разрастись, что вызывают воспалительные заболевания.

Верхний слой кожи более плотный, ороговелый, он защищает нижележащие слои. Он постепенно «снашивается», на его место приходят все новые клетки. Ссадины, царапины и так далее также быстро затягиваются. Полный цикл обновления клеточного состава кожи происходит примерно за 28 дней.

Кожа младенца тонкая и нежная, потому что она должна быстро увеличиваться в размерах. На нее действует и такой фактор, как раздражение выделениями, которые собираются в пеленках или подгузниках (эволюцией не был предусмотрен этот эстетический фактор!). От этого кожа младенца часто инфицируется, что доставляет родителям немало волнений. Инфекции кожи – самые распространенные заболевания в детском возрасте. Познакомимся с некоторыми из них.

Акне

Юношеские угри – это нарушение выделения кожного сала с последующей инфекцией сальной кисты. Акне особенно часты у подростков, потому что у них усиливается продукция кожного сала во время полового созревания. Способствуют появлению акне также увлажняющие лосьоны, жирные кремы, эмоциональный стресс, избыточное потребление жиров и йода (с пищевыми добавками, продуктами питания), применение противозачаточных, стероидных, противосудорожных и содержащих литий средств. Воспалительный процесс в акне вызывается пропионобактериями, реже стафилококком и другими возбудителями.

Симптомы. На коже лица, верхней части туловища появляются наполненные салом размером до горошины возвышения – комедоны, обычно с видимой беловатой головкой, при сдавливании выделяется кожное сало. Комедоны не имеют признаков воспаления – красноты, их цвет не отличается от цвета кожи. Но при нагноении они превращаются в акне – прыщи, краснеют, иногда краснота сливается, что представляет собой серьезный косметический дефект, больно ударяющий по самосознанию подростка. При созревании акне вскрываются, на их месте могут сформироваться рубцы, еще больше портящие внешность.
Хотя акне – элементы безобидные, следует знать тревожные симптомы, требующие осмотра врачом:

• поражение угрями больших участков кожи;

• повышение температуры при возникновении угрей;

• большие размеры (с вишню и более) и болезненность угрей;

• болезненность лимфатических узлов на шее, под челюстью, перед ушной раковиной (реакция лимфоузлов, говорящая о выраженном воспалении).

Лечение. Важно правильно составить рацион питания (достаточное количество витаминов А и В – комплекса, солей цинка) и снизить потребление содержащих йод продуктов, в первую очередь даров моря, заменить йодированную соль обычной. Другие ограничения не оправданы.
Родители должны следить за тем, чтобы подросток с акне содержал кожу в чистоте, не выдавливал прыщи и не ковырял их, так как это усиливает нагноение глубоких тканей и образование рубцов. Подросток с акне не должен проводить много времени на солнце. Нельзя использовать жирные кремы, лосьоны, декоративную косметику на жировой основе. Для мытья покрытых угрями участков кожи можно взять грубую мочалку (махровую рукавицу), двух-трех проходов мочалкой достаточно, чтобы снять с кожи лишний слой отмерших клеток и сала.
Как местные, так и общие средства используют длительно, несколько недель, и на это надо настроить подростка. Местно используют спиртовой раствор салициловой кислоты, способной растворять роговой слой кожи, Клеаризил, более эффективны лосьоны с бензоилпероксидом (Бензакне, Десквам, Экларан, Окси 5, 10), их применяют один-два раза в день. Лосьон Айрол используют один раз в день четыре-шесть недель. Препараты азелаовой кислоты (Скинорен) используют местно два раза в день.
В сложных, не поддающихся местному лечению случаях, применяют внутрь средства, содержащие трениноин (Ретин-А) или изотретинон (Роаккутан), но только под наблюдением врача, поскольку в процессе лечения необходима проверка тестов функции печени.
Антибиотики врачи прописывают только при выраженном нагноении угрей, эффективны мази с эритромицином – обычная, Эрифлюид, не содержащая жира, или Зинерит, содержащая соли цинка. Они уменьшают выработку сала сальными железами; мази используют один-два раза в день.

Везикулопустулез и псевдофурункулез

Это наиболее частые формы кожной инфекции у младенцев первого полугодия, в их развитии играют роль опрелости, повышенная потливость из-за чрезмерно высокой температуры в помещении или чрезмерно теплой одежды, неудовлетворительная гигиена, в частности прекращение купания ребенка при малейших признаках нездоровья. Дело и в том, что грудные дети вообще плохо вырабатывают иммунитет к стафилококкам, которые и вызывают эти болезни. Уже во втором полугодии иммунный ответ становится более зрелым, так что гнойничковые заболевания встречаются реже. Эти формы кожных болезней не заразны, так что изолировать детей не надо.

Симптомы. При везикулопустулезе на неповрежденной коже возникают поверхностные пузырьки с мутным или гнойным содержимым размером от 2–3 мм до 1 см и более. При псевдофурункулезе воспаляются протоки потовых желез (а не волосяные сумки, как при фурункулезе): гнойнички бывают поверхностными, дряблыми, покрывающий их тонкий слой эпидермиса не имеет гнойной пробки и легко снимается, под ним видны жидкий гной в небольшом количестве и молодая кожа красного цвета. Гнойники возникают вновь и вновь, нередко в большом количестве, что, естественно, пугает родителей и требует вмешательства врача.
Общее состояние ребенка при этих формах не страдает, температура не повышается.

Лечение. Наличие гнойничков требует энергичных лечебных мер: гнойнички опорожняют, сняв с них тонкую пленку простым трением губкой или махровой тканью, моют всю кожу с мылом, перестают кутать ребенка. Местно применяют антисептики – 0,1%-й раствор (розовый) марганцовки или 0,02%-й раствор фурациллина. При обилии гнойничков оправдана и антибактериальная мазь. Повторив эти процедуры в течение нескольких дней, вы надежно избавитесь от гнойничков, не принимая антибиотиков внутрь и не прибегая к средствам, действующим на иммунную систему: она созреет без вмешательства извне.

Гидраденит

У подростков и взрослых иногда возникают похожие на фурункулы нарывы в паху и подмышкой – в местах, покрытых волосами и обильно потеющих. Это так называемый гидраденит – гнойное воспаление особых потовых желез, не несущих у человека какой-либо важной функции; выделяемый ими секрет, под влиянием кожных бактерий (при недостатке гигиены), собственно и обусловливает неприятный запах пота. (У животных секрет этих желез имеет специфический для каждого пола запах, привлекающий животное противоположного пола.) С фурункулами гидраденит роднят значительная глубина процесса и большие размеры гнойника, иногда величиной с лесной орех. Воспалительный процесс обычно развивается при закупорке выводного протока железы, вызывает его также стафилококк. Способствует развитию инфекции скопление в этих складках тела пота, например когда после высокой физической активности, спортивных упражнений не было условий, чтобы принять душ. Гидраденит может вызываться и грибками, «специализирующимися» на поверхностных поражениях кожи; при закупорке протока потовой железы грибки в ней усиленно размножаются, вызывая нагноение.

Лечение гидраденита состоит во вскрытии созревшего гнойника. Применение противомикробных и противогрибковых мазей эффекта не дает.

Профилактика рецидива состоит в лечении поверхностного грибкового поражения кожи и тщательной гигиене.

Импетиго

Это самое частое кожное заболевание у детей старше года; его вызывают стрептококки или реже – стафилококки. Импетиго – очень заразное заболевание, так что больных детей, несмотря на их хорошее общее состояние, в детские учреждения не допускают.

Симптомы. Множественные гнойные элементы на коже, которые быстро покрываются слоистыми толстыми корочками. Под корочкой обнаруживается эрозивная поверхность, на которой быстро вновь образуется слоистая корочка. Такие элементы часто разрастаются, вокруг «материнского» возникают более мелкие, «дочерние». В тяжелых случаях вся кожа ребенка оказывается пораженной.
Заболевание может явиться и причиной серьезного осложнения – острого гломерулонефрита (воспаления почек), поскольку импетиго вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А – те его разновидности, среди антигенов которых присутствует М-антиген, имеющий общие черты с антигенами мембраны почечных клубочков. Образующиеся в результате инфекции антитела к М-антигену связываются с тканями почек, повреждая их, что и является причиной гломерулонефрита.

Лечение. Импетиго при соблюдении правил личной гигиены, использовании бактерицидного мыла и удалении корочек после их размягчения (примочками или смазывая их кремом) излечивается без антибиотиков, но это не снижает риска осложнений. Применение антибактериальных мазей ускоряет выздоровление и уменьшает период, в течение которого ребенок заразен. Для подавления стрептококка пригодны мази со всеми антибиотиками, кроме гентамициновой и неомициновой. Поскольку стрептококковое импетиго легко инфицируется и стафилококками, уместно воспользоваться мазью Бактробан, которая одинаково активна в отношении обоих возможных возбудителей. При вспышках импетиго в семье или в детском коллективе больным вводят антибиотики внутрь или внутримышечно.
Поскольку антитела к стрептококку образуются в ранние сроки болезни, ждать с началом лечения не стоит. Чтобы предотвратить развитие гломерулонефрита, начинать лечение каждой «гнойной болячки» надо как можно раньше.

Пузырчатка новорожденных

Это обширное стафилококковое поражение кожи новорожденных не следует путать с везикулопустулезом или псевдофурункулезом. Заболевание крайне опасное, его причина – инфицирование ребенка во время родов (например, при наличии инфекции у матери) или вскоре после них (при заражении в роддоме). Обильные гнойные элементы сочетаются с выраженными общими нарушениями, часто угрожающими. Именно поэтому его лечат интенсивно антибактериальными средствами, действующими на стафилококки.

Рожа

Этим старым термином обозначают особую, очень опасную стрептококковую инфекцию кожи. У здоровых детей она наблюдается редко.

Симптомы. Остро развивающаяся отечность и покраснение значительного участка кожи. В тяжелых случаях может оказаться пораженной кожа почти всей руки или ноги. Характерны для рожи четкая приподнятая граница между пораженной и здоровой кожей, а также значительное расстройство общего состояния, высокая температура, токсикоз.
Рожа чревата осложнениями, вплоть до сепсиса. В последние годы описаны случаи молниеносного течения стрептококковой инфекции, при которой рожа сочетается с расплавлением всех мягких тканей руки или ноги. К счастью, у детей такие случаи крайне редки.

Лечение. Рожа – серьезное заболевание, требующее незамедлительного введения антибиотиков (пенициллинов) и мер по стабилизации нарушенных функций.

Синдром ошпаренной кожи

Это заболевание, вызванное особыми штаммами стафилококка, получило свое название по изменениям, которые при нем происходят на коже. Оно встречается как у новорожденных (болезнь Риттера), так и у старших детей.

Симптомы. Заболевание начинается внезапно с высокой температуры, общих нарушений, иногда покраснения кожи вокруг рта; уже на следующий день на коже появляются крупная пятнистая сыпь, дряблые пузыри, по удалении которых видна влажная красная (как ошпаренная) кожа. Покрасневшие участки сливаются, так что в конечном счете «ошпаренными» оказываются большие поверхности. Мокнущая кожа покрывается корочками, она приходит в норму за семь-десять дней.

Лечение. Заболевание требует применения противостафилококковых антибиотиков, коррекции общих нарушений. Учитывая большую всасывающую поверхность пораженной кожи, ее очистку следует проводить неконцентрированными антисептиками, после чего наложить мазь с антибиотиком (Бактробан).

Фурункулез

Фурункул – это болезненный нарыв размером 1–5 см, представляющий собой нагноение волосяных мешочков. Фурункулез – заболевание, при котором периодически на коже появляются фурункулы. Отличительной особенностью фурункула является воспаление в области корня волоса – волосяной луковицы. Корень волоса расположен глубоко под кожей, при его инфицировании воспалительный процесс развивается в глубоких слоях кожи, где образуется довольно большая гнойная полость, выход из которой закрыт хорошо различимой гнойной пробкой.
Фурункулез чаще наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, страдают им и взрослые. Их вызывает золотистый стафилококк, который постоянно живет у нас в носу и заболеваний не вызывает. Развитие фурункулеза, при котором больной в течение длительного времени не в состоянии справиться с инфекцией, нередко связывают с нарушением иммунитета. Действительно, в редких случаях у грудных детей он связан с «поздним иммунологическим стартом» – задержкой созревания иммунной системы; в последующие месяцы иммунная система «созревает», и фурункулы прекращаются. Но у большинства больных фурункулезом отклонений в иммунной системе не находят.
Причина фурункулеза в том, что больной инфицируется штаммом стафилококка, способного избегать защитного действия именно его иммунной системы, которая вырабатывает антитела именно к данному штамму. Мы еще не знаем деталей индивидуального иммунного ответа, но известно, что есть люди со сниженной способностью вырабатывать антитела на определенные антигены, например на введение вакцины против гепатита В 5% людей не вырабатывают антител. При попадании на кожу стафилококк находит готовый выпасть отмирающий волос и, быстро размножаясь, вызывает воспалительный процесс. То, что фурункулы чаще возникают «внизу», – понятно: это части тела более подвержены загрязнению, а уход за ними далеко не всегда адекватен. После прорыва фурункула стафилококк остается в носу и может вызвать новый фурункул. Во многих случаях стафилококк гнездится у членов всей семьи, не вызывая у них неприятностей, но, попав на кожу «своему клиенту», он вызывает фурункул.

Симптомы. Внешне фурункул выглядит как плотный нарыв, кожа над ним краснеет, затем становится буро-синей, он возвышается над кожей, на его вершине видна гнойная пробка, которая свидетельствует о «зрелости» фурункула. Фурункул редко сопровождается повышением температуры, но самочувствие страдает заметно, в основном из-за болей, особенно при прикосновении, так что даже давление одежды или одеяла непереносимо. Он болит и без прикосновения; перед тем как нарыв прорвется, боль может быть очень значительной, даже мешать сну.
Фурункулы могут возникнуть на любой части тела, но чаще всего поражаются ноги, ягодицы, низ живота. К фурункулам на лице надо относиться особенно осторожно, так как инфекция может перейти на мозговые структуры.
В некоторых случаях возникает сразу несколько сидящих рядом фурункулов или один гнойник с несколькими гнойными головками – карбункул; он вызывает более выраженные общие расстройства, которые сопровождаются повышением температуры.
После «созревания» фурункул прорывается наружу, из него выходит гнойная пробка в виде стержня, а затем выделяется довольно много густого зеленоватого или бурого (с примесью крови) гноя, боли прекращаются, и самочувствие улучшается. При фурункулезе через дни или недели после вскрытия одного фурункула развивается следующий, и так тянется иногда месяцами. Часто возникает сразу несколько гнойников.
Нередко за фурункул принимают поверхностные, величиной со спичечную головку гнойнички у выхода волоса из кожи – это остиофолликулит, то есть воспаление отверстий волосяных фолликул. Гнойнички не болят и после удаления покрывающей их пленки проходят.

Лечение. Сформированный фурункул можно вскрыть или ждать, когда он прорвется сам. Народные средства лечения фурункулов – припарки, прикладывание листьев подорожника, тертой сырой картошки, мазей и бальзамов – имеют одну цель: повысить приток крови к нарыву, с тем чтобы ускорить его «созревание». Но надо помнить, что наложенные на нарыв средства могут усилить боли.
Старый метод аутогемотерапии – введение внутримышечно взятой у больного из вены крови, рассчитанный на стимуляцию иммунной системы, применять перестали. Не помогает и введение иммуноглобулина, ведь недостатка в иммунных белках у больного нет, а надеяться на то, что в дозе иммуноглобулина много специфических для данного штамма стафилококка антител, наивно. Более оправданна активная иммунизация стафилококковым анатоксином (инактивированным токсином), приготовленным из «его» стафилококка, – в расчете на ускорение образования антител в организме больного. Но и этот метод часто не дает желаемого результата.
Антибиотики, действующие на стафилококки (оксациллин, линкомицин, Кефзол, Аугментин и другие), используют при карбункулах и фурункулах, когда они сопровождаются общими нарушениями. Но антибиотики – в инъекциях или местно в виде мазей – мало влияют на сам фурункул. Лечение антибиотиками хронического фурункулеза может избавить организм от «назойливого» стафилококка, а для предупреждения повторного заражения нос больного и носы его семьи некоторое время обрабатывают антибактериальной мазью. Наиболее надежна мазь с антибиотиком мупироцином (Бактробан); ею смазывают ноздри три-четыре раза в день. При таком подходе удается прервать это неприятное заболевание. Бактробан способен проникать через кожу и может остановить развитие начинающегося фурункула.
Большое значение имеет личная гигиена: ребенка с фурункулезом следует купать чаще обычного, особо тщательно надо мыть легко загрязняемый «низ», используя обычное мыло. А вот к усиленно рекламируемым бактерицидным сортам мыла оправдано сдержанное отношение: такое мыло полезно после вскрытия фурункула, когда на кожу попадает гной, но применять его постоянно вряд ли стоит, поскольку оно убивает и сапрофитных микробов, защищающих нашу кожу от болезнетворных, в том числе и от золотистого стафилококка.