Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Окончание. См. № 23, 24/2002; 1/2003

«Неуправляемые» инфекции

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – оппортунистическая инфекция, ее вызывает токсоплазма – паразит из класса простейших, распространенный среди многих млекопитающих. Паразит обитает в кишечнике кошки (и ряда других кошачьих), куда он попадает при поедании мышей или зараженного мяса других животных. Выделяемые кошкой с калом яйца паразита при попадании в кишечник человека или животных созревают, личинки с кровью разносятся по организму, достигая мышечной ткани, где остаются пожизненно, обычно не вызывая болезненных проявлений. Однако при употреблении в пищу инфицированного мяса личинки могут стать источником заражения животных и человека (если мясо было сырым или недостаточно прожаренным).

Симптомы болезни возникают через 2–3 недели от момента заражения, причем у большинства они не выражены или выражены нерезко: небольшое недомогание, непродолжительная температура, иногда с мышечными болями, припухание шейных лимфоузлов. Но у лиц, иммунитет которых снижен вследствие применения подавляющих его средств или ВИЧ-инфекции, токсоплазма (в том числе «дремавшая» до этого в мышцах) может вызывать тяжелые поражения мозга, легких, глаз и других органов.

Врожденный токсоплазмоз. При заболевании токсоплазмозом беременной поражается плод со всеми вытекающими отсюда последствиями. В этом отношении опасна свежая инфекция беременной женщины; инфицированные токсоплазмой задолго до наступления беременности имеют ничтожный риск рождения больного ребенка.

Хотя 80% инфицированных токсоплазмозом детей рождаются без видимых симптомов болезни, в последующем большая их часть страдают нарушением зрения, плохо учатся или даже отстают в развитии. Симптомы врожденного токсоплазмоза включают различные сыпи, увеличение всех лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, кровоточивость. Свидетельством перенесенного внутриутробного энцефалита являются гидроцефалия, уменьшение объема головы (микроцефалия), поражение дна глаза, судороги; в мозгу часто выявляются очаги обызвествления. Конечно, дети с такими симптомами страдают в большей степени, чем родившиеся без видимых симптомов болезни.

С учетом того, что заражение токсоплазмой протекает обычно бессимптомно, повода проводить диагностические тесты у детей обычно не возникает, хотя эти анализы стали проводить достаточно широко.

Свидетельством недавнего заражения является появление антител класса IgM, антитела класса IgG определяются у давно зараженных лиц. При подозрении на заражение у беременной женщины из крови выделяют токсоплазм. О заражении плода можно судить по данным ультразвукового исследования (выявление характерных пороков развития). В случае доказательства инфекции беременной, и тем более плода, настоятельно рекомендуется провести искусственное прерывание беременности. После рождения ребенка диагноз помогает поставить обнаружение у него антител класса IgM.

Лечение токсоплазмоза у детей и взрослых проводится двумя препаратами: пириметамином + сульфадиазином; поскольку эти лекарства нарушают обмен фолиевой кислоты (витамина из группы В, способствующего кроветворению), ее вводят дополнительно. Беременных, которым нельзя сделать аборт, лечат антибиотиком-макролидом – спирамицином, но этот препарат не дает возможности воздействовать на процесс у плода. Для лечения врожденного токсоплазмоза проводят длительные курсы лечения, даже если у ребенка нет признаков врожденной инфекции (они часто появляются позже).

Профилактика важна для предупреждения врожденного заболевания. Женщины, не инфицированные токсоплазмой (имеющие отрицательные лабораторные тесты на данную инфекцию), должны избегать контакта с кошками; предотвращение инфицирования домашней кошки токсоплазмой достигается исключением из ее рациона сырого мяса с заменой его готовым кормом. Поскольку кошка могла инфицироваться, съев дикого грызуна, беременной ни в коем случае не следует ухаживать за кошачьим туалетом. Также ей не следует употреблять в пищу недоваренное мясо; термическая обработка мяса должна быть при температуре более 65оС, кусок мяса или котлета не должны быть красными внутри. Беременным не рекомендуется контакт с почвой, обязательно тщательное мытье рук после обработки мяса, мытья овощей и фруктов.

Укусы животных

Мы уже говорили о бешенстве, возникающем в результате укусов, и о болезни кошачьей царапины, но это не единственные инфекции, которые могут передаваться при укусах или царапинах. Есть и особая болезнь крысиного укуса, которая наблюдается редко. Значительно чаще укусы, царапины осложняются особой раневой инфекцией, вызываемой микробом пастерелла мультилока. Этот возбудитель обитает в качестве сапрофитов во рту и на зубах 25–50% собак, 70–90% кошек, а также и у других животных. Нередко в развитии инфекции принимает участие и стафилококк.

Через один-два дня ткани на месте царапины или укуса отекают, краснеют, становятся болезненными, из ранки появляется сукровичное отделяемое. Нередко припухают лимфатические узлы, появляются температура и озноб. Инфекция течет длительно, возможны такие осложнения, как артрит, остеомиелит, менингит, пневмония и абсцессы в разных органах.

Возбудитель чувствителен к ампициллину, но, поскольку возможна комбинированная инфекция, лучше использовать «защищенный» препарат – аугментин.

Хламидийная инфекция

Для человека опасны несколько видов хламидий – мельчайших микробов, паразитирующих внутри клетки. Самым распространенным заболеванием, вызываемым хламидиями, была трахома – воспаление глазной конъюнктивы, которой еще 100 лет назад страдали поголовно жители многих стран. Причина такого распространения трахомы – нехватка воды для личной гигиены, так что страдали ею больше всего беднейшие жители жарких стран. И сейчас трахома в Африке и Азии не редкость, хотя численность больных благодаря программам, проводимым ВОЗ, уменьшилась в десятки и сотни раз.

Атипичная пневмония. Победа над трахомой вынудила одну из разновидностей ее возбудителя – хламидию трахоматис – изменить свои повадки; в результате она «научилась» вызывать самое распространенное заболевание, пер едаваемое половым путем, – уретрит, которым страдают миллионы жителей всех стран мира. Инфекция эта в целом мало беспокоит ее обладателей: у мужчин хламидии вызывают воспаление мочеиспускательного канала – уретрит, который проявляется необильными негнойными выделениями и не сопровождается, в отличие от гонорейного уретрита, общими нарушениями и неприятными местными явлениями, иногда лишь жжением при мочеиспускании. У женщин хламидиоз вызывает чаще всего вагинит с необильными выделениями, которые не обращают на себя внимания; правда, иногда эта инфекция вызывает и тяжелые расстройства, в том числе послеродовой сальпингит или пельвиоперитонит.

Мы бы не останавливались на этой инфекции взрослых, если бы она не поражала новорожденного. При наличии инфекции у матери ребенок заражается в процессе родов, инфекция вначале протекает в виде конъюнктивита в конце первого месяца жизни. На этом, однако, часто неприятности не кончаются: инфекция медленно продвигается в глубь дыхательных путей, вызывая бронхит или пневмонию, – обычно в первые шесть месяцев жизни ребенка. Пневмония эта называется атипичной, поскольку она протекает без выраженной температурной реакции и токсикоза, проявляясь отрывистым кашлем и нарастающей одышкой. Ребенок плохо ест, теряет в весе, у него развивается дыхательная недостаточность.

Диагноз хламидийной инфекции подтверждается наличием антител класса IgM или же класса IgG в более высоком, чем у матери, титре (ребенок получает от матери некоторое количество антител, но их уровень в отсутствие болезни будет ниже, чем у матери). Надо помнить, что в отсутствие признаков хламидийного заболевания выявление антител или хламидий диагностического значения не имеет. Сейчас у многих лабораторий есть возможность обследовать детей на хламидии, в связи с чем участились случаи диагностики хламидиоза у вполне здоровых детей. Хламидии могут и не вызывать заболевания (носительство), а наличие антител, как указано выше, может говорить лишь об инфекции матери. Более того, у детей нередко встречаются другие разновидности этого микроба, близкие в антигенном отношении к хламидии трахоматис. Поэтому обнаружение антител или хламидий в отсутствие заболевания диагностического значения не имеет.

Положительные результаты этих исследований у детей с другими заболеваниями не только пугают родителей и служат поводом для ненужного лечения, но и уводят внимание врача от истинной причины болезни.

Лечение хламидийной пневмонии успешно проводится антибиотиками-макролидами (эритромицин, вильпрофен, рулид, сумамед и другие), а конъюнктивита – соответствующими мазями, лучше также в сочетании с приемом препаратов внутрь. При выявлении заболевания у ребенка надо пролечиться обоим родителям.

Хламидия пневмонии – недавно открытый возбудитель, который вызывает поражение респираторного тракта, в том числе пневмонию и бронхит, чаще у подростков и взрослых. Передается эта инфекция, как и другие респираторные возбудители, воздушно-капельным путем, точный диагноз устанавливается лабораторными методами. Носительство возбудителя здоровыми детьми – не редкость, поэтому обнаружение возбудителя в отсутствие заболевания не является редкостью. Инфекция лечится теми же препаратами-макролидами.

Хламидия пситтаци – возбудитель, широко распространенный среди птиц, от которых возможно заражение человека. Он вызывает пневмонию, чаще всего у работников птицефабрик. У детей заражение происходит от домашних попугаев, поэтому в случае заболевания ребенка о наличии попугая в семье надо обязательно сообщить врачу. Лечится заболевание также макролидами.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция

Мудреное название этого вируса переводится как «вирус, вызывающий резкое увеличение размеров инфицированных клеток», – клетки в инфицированных тканях действительно увеличиваются в несколько раз, что позволяет распознавать по ним инфекцию (например, при просмотре под микроскопом осадка мочи). Цитомегаловирус относится к группе герпес-вирусов и, как любой представитель этой группы, он способен по окончании вызванной им инфекции затаиваться в клетках организма, ожидая удобного момента для реактивации. Инфекция относится к группе оппортунистических, она не вызывает выраженных нарушений у лиц с нормально функционирующей иммунной системой, но у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, после трансплантации) ЦМВ может поражать легкие, глаза, мозг и так далее.

Первичную инфекцию этим вирусом получает большинство детей в первые годы жизни, она протекает в подавляющем большинстве случаев без симптомов, оставляя после себя антитела и носительство вируса на более или менее продолжительное время. Лишь изредка инфекция сопровождается недомоганием или увеличением печени и селезенки; поэтому родителей не должно удивлять, если у их ребенка обнаружат эти признаки ЦМВ-инфекции. А это бывает сплошь и рядом, поскольку сейчас многие лаборатории проводят анализы на ЦМВ. Хочу успокоить их: передача вируса бытовым путем идет очень активно, так что и выделение вируса, и наличие антител, особенно у посещающего детское учреждение ребенка, – дело обычное, никакого вреда эта инфекция здоровым детям не наносит.

Но у лиц с иммунодефицитом – особенно у больных СПИДом, у больных с подавленным лекарственными средствами иммунитетом (по поводу пересадки органов или лечения злокачественных болезней) вирус вызывает тяжелые поражения – чаще всего пневмонии и поражения оболочек глазного дна.

Врожденная инфекция. Педиатров ЦМВ-инфекция волнует по той причине, что при заболевании беременной инфицируется плод с тяжелыми последствиями в значительном проценте случаев. Наиболее опасна в этом отношении первичная инфекция беременной, при этом около 15–20% детей рождаются с теми или иными последствиями. Реже плод поражается при реактивации вируса, инфицировавшего женщину до наступления беременности, да и тяжесть поражения бывает намного меньше, поскольку вместе с вирусом плод получает от матери и антитела к нему.

Наиболее тяжелыми последствиями ЦМВ-инфекции плода являются желтуха, кровоточивость, поражения мозга с обызвествлениями, глаз, печени и другие. Некоторые дети рождаются без видимых повреждений, но в последующем у 15% из них выявляются глухота и нарушения умственного развития.

Во многих случаях, несмотря на инфекцию матери, плод не поражается. Но в процессе родов новорожденные инфицируются благодаря контакту с содержащими вирус выделениями или через грудное молоко.

У доношенных детей такая инфекция не вызывает болезненных симптомов, но у недоношенных может развиться тяжелая пневмония. Так же тяжело протекает ЦМВ-инфекция, полученная тяжелобольными детьми при переливании крови от инфицированного донора.

В отсутствие у ребенка характерного заболевания ни выделение ЦМВ из мочи, ни обнаружение антител не имеют диагностического значения. Диагноз подтверждают выделением вируса из пораженного органа, четырехкратным нарастанием титров антител, а для врожденной инфекции – выявлением высоких титров IgM-антител в первые три недели жизни.

Поскольку ЦМВ-инфекция опасна только для больных с иммунодефицитом, для ее предупреждения, например перед пересадкой органов, иногда вводят содержащий антитела иммуноглобулин. Больным, которым проводят иммуносупрессивную терапию, проводится профилактика специальными препаратами – ацикловиром (цимвен) или фоскарнетом, обычно в комбинации с анти-ЦМВ иммуноглобулином. При развитии заболевания лечение проводится теми же препаратами.

К сожалению, противовирусные препараты мало помогают в лечении детей, родившихся с дефектами вследствие внутриутробной инфекции; тем не менее их применяют в некоторых случаях, но основное внимание уделяется реабилитации и компенсации утраченных функций, в первую очередь слуха.

Для предупреждения первичной инфекции у беременных разрабатывается вакцина, которая позволит вакцинировать молодых женщин, не имеющих антител к ЦМВ.