Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Продолжение. См. № 23/2002.

«Неуправляемые» инфекции

Внезапная экзантема

Эта давно известная болезнь вызывается герпес-вирусами шестого и седьмого типа (родственными вирусу простого герпеса, о котором речь пойдет ниже). Ею, по-видимому, болеют все дети в раннем возрасте, поскольку уже к трем-пяти годам практически все дети имеют антитела к этим вирусам.

Симптомы. Болезнь проявляется высокой температурой в течение трех-четырех дней, которая не сопровождается другими симптомами (кроме нарушения состояния, капризов отказа от еды, что наблюдается при большинстве лихорадочных состояний). На фоне ее быстрого снижения внезапно появляется розовая сыпь на туловище и конечностях. У многих детей сыпь не появляется вообще, а болезнь проявляется только высокой температурой.

Болезнь сама по себе не опасна, хотя у предрасположенных к фебрильным судорогам она может их вызывать. Но грудному ребенку с температурой под 40 оС часто ставят капельницу, вводят антибиотики по подозрению на бактериальную инфекцию, сепсис, менингит – и в этом трудно обвинить врача. Поскольку у грудничков высокая «необоснованная» температура без других симптомов чаще всего связана с внезапной экзантемой, понятна важность ее диагностики с помощью быстрого теста на эту инфекцию, чтобы избавить ребенка от ненужных вмешательств.

Гонорея

Возбудитель этой инфекции, передаваемой половым путем, – гонококк, вызывает тяжелый гнойный уретрит, затрудняя и делая болезненным мочеиспускание у мужчин. У женщин гонорея протекает менее бурно, но чаще дает осложнения – воспаление матки и ее придатков. В последнее десятилетие заболеваемость гонореей возросла, в том числе и среди подростков, о чем следует знать их родителям.

В отличие от ряда других возбудителей, гонококк не проникает через плаценту, но новорожденный легко инфицируется при прохождении через инфицированные половые пути матери во время родов. Проявления такого инфицирования – хорошо известные в прошлом поражения глаз новорожденных – гнойный конъюнктивит, некогда он являлся одной из основных причин слепоты.

Эта старая проблема была давно решена: в роддоме всем новорожденным в обязательном порядке проводится профилактика конъюнктивита противомикробными каплями, предотвращающими инфекцию. Эта мера проводится неукоснительно, так что, несмотря на рост заболеваемости гонореей в России, случаи гонорейного конъюнктивита встречаются редко.

Йерсиниоз

Йерсинии (кишечная и псевдотуберкулезная) заражают детей, когда они имеют дело с грызунами (опасны домашние хомяки, кролики), через пищевые продукты, загрязненные грызунами (например, тропические фрукты – корабельными крысами при перевозке по морю).

Симптомы. Кишечный йерсиниоз – заболевание острое, протекает как гастроэнтерит (рвота, понос, боли в животе) с температурой и интоксикацией. У многих больных отмечаются высыпания, в том числе на ладонях и подошвах. Йерсиниоз часто вызывает воспаление брюшных лимфоузлов (мезоаденит), что создает картину, похожую на аппендицит. В отсутствие лечения болезнь нередко течет длительно, вызывая поражения суставов (артрит), печени, сердца.
Псевдотуберкулезная йерсиния вызывает скарлатиноподобное лихорадочное заболевание с сыпью, покраснением кожи лица, шеи, вокруг суставов, мышечными и суставными болями, часто также с мезоаденитом.

Лечение: антибиотики (левомицетин, цефалоспорины, гентамицин), при суставных и иных осложнениях – в комбинации с кортикостероидами.

Профилактика: вакцины против йерсиний не созданы, важно внимательно относиться к здоровью домашних хомячков, морских свинок, кроликов.

Инфекционный мононуклеоз

Эта инфекция вызывается еще одним герпес-вирусом – вирусом Эпштейна–Бара. Вирус поражает иммунную систему, хотя и не так сильно, как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Им инфицируются практически все, однако не у всех инфекция ведет к заболеванию. Инфекционный мононуклеоз не дает больших вспышек, но в подростковом возрасте наблюдаются «поцелуйные эпидемии». У некоторых лиц с генетической предрасположенностью под влиянием вируса могут развиться злокачественные лимфомы.

Симптомы. Заболевание острое, сопровождается выраженным нарушением общего состояния, тяжелой ангиной, увеличением лимфатических узлов, часто также печени и селезенки. Его распознают по характерным сдвигам в анализе крови – увеличению процента моноцитов и атипичных лимфоцитов. По окончании острого периода (через одну-три недели) у ребенка нередко наблюдается длительное нарушение самочувствия и общего состояния.

Лечение и профилактика. Заболевание практически ничем не лечится, при бактериальном наслоении (часто при ангине) вводят антибиотики. Ведется разработка вакцины.

Листериоз

Эта инфекция поражает как людей, так и многих животных, птиц и рыб. Передается она обычно через пищевые продукты, протекает у взрослых, в том числе у беременных, с малоспецифичными симптомами, похожими на таковые при гриппе. У лиц любого возраста с нарушениями иммунитета листерии вызывают сепсис и менингит.

Хотя инфекция известна давно, лишь недавно было обнаружено, что листерии могут вызывать вспышки заболеваний, связанные с использованием в пищу длительно хранившихся в холодильнике готовых продуктов – сыра, мясной гастрономии. Дело в том, что листерии способны размножаться и при низкой температуре, поэтому хранение в холодильнике повышает численность листерий и делает продукт заразным.

Врожденный листериоз. Если листерии инфицируют беременных женщин (у 2/3 из них развивается малохарактерное заболевание), они могут проникать через плаценту, что обычно кончается спонтанным абортом или мертворождением. Значительно чаще инфицирование плода происходит во время родов или непосредственно перед ними, что вызывает тяжелое заболевание новорожденных: чаще всего развивается сепсис или менингит. В отсутствие лечения исход неблагоприятный.

Лечение. Листерии чувствительны к ампициллину, гентамицину и другим аминогликозидам, но не к цефалоспорину, который часто вводят новорожденным. Заболевание протекает столь тяжело, что во многих случаях спасти ребенка не удается даже при применении самых мощных препаратов.

Профилактика листериоза состоит в отказе беременной от употребления в пищу непастеризованных молочных продуктов, недожаренного мяса, брынзы, а также гастрономии, длительно находившейся при комнатной температуре или в холодильнике.

Малярия

Малярия на протяжении столетий была убийцей номер один в большинстве регионов с теплым и умеренным климатом. Ее влияние было столь значительно, что в геноме населения малярийных областей произошли серьезные изменения в сторону отбора лиц с вариантами гемоглобина и ферментов эритроцитов, препятствовавших до известной степени болезнетворному проявлению этой инвазии. Так возникли группы населения с повышенным содержанием фетального гемоглобина (дрепаноцитоз), гемоглобина S (серповидноклеточная анемия), дефицитом фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (фавизм), устойчивые к малярии, но подверженные тяжелым анемическим кризам.

За последние пятьдесят лет массовые кампании борьбы с малярией позволили многократно снизить заболеваемость ею, однако до полной ликвидации еще далеко. В СССР малярия как массовое заболевание была ликвидирована, хотя отдельные завозные случаи и небольшие вспышки в Средней Азии и Закавказье случались нередко. В связи с усилением миграции в последние десять лет и, возможно, с потеплением климата ареал распространения малярии движется к северу, в том числе и на Россию, где есть случаи трехдневной малярии и завозные – тропической.

Малярию вызывают малярийные плазмодии трех типов. Заражение происходит при укусе женской особи комара анофелес, во время которого личинки плазмодия попадают в кровь и оттуда – в клетки печени, где быстро размножаются (в миллиард раз за неделю) и, выходя в кровь, внедряются в эритроциты, где они размножаются еще в тысячу раз и выходят в кровь. Вышедшие из эритроцитов продукты бесполого размножения плазмодия в крови превращаются в женские и мужские гаметы; попав в желудок комара при укусе, они взаимно оплодотворяются, превращаясь в личинки, готовые заразить очередную жертву. Выход паразита из эритроцитов ведет к их разрушению, что вызывает малокровие на фоне высочайшей лихорадки с ознобом. Циклы развития плазмодиев в эритроцитах разные: при тропической малярии это происходит ежедневно, при трехдневной – каждые три дня, при четырехдневной – каждые четыре дня.

Симптомы малярии – приступы озноба с характерной периодичностью, нарастающее малокровие, увеличение печени и, главное, – селезенки. По проценту детей первого года жизни с увеличенной селезенкой («селезеночный индекс») оценивается интенсивность передачи малярии в эндемичных регионах. Тропическая малярия нередко вызывает поражения нервной, сердечно-сосудистой систем, зараженные малярией дети подвержены другим тяжелым заболеваниям.

Диагноз малярии ставят по обнаружению в крови возбудителя (исследование «толстой» капли крови под микроскопом).

Лечение. Есть несколько эффективных противомалярийных препаратов, которые действуют как на бесполые формы (лечение приступов), так и на половые (с целью прервать передачу их комарам). Проблема состоит в том, что во многих районах Азии и особенно Африки возбудители тропической и, в меньшей степени, трехдневной малярии приобрели устойчивость к основному препарату – хлорахину. В связи с этим для лечения в разных районах применяют разные схемы, изложение которых выходит за рамки этого руководства.

Профилактика. Основной симптом малярии – высокая лихорадка, что делает обязательным исследование «толстой» капли во всех случаях лихорадки неясного генеза. Профилактика малярии обязательна для лиц, выезжающих в малярийные регионы, особо сложна защита от тропической малярии, вызванной устойчивым к хлорохину Pl. falciparum. В зонах, где нет устойчивой малярии, за неделю до приезда и четыре недели после отъезда из малярийной зоны необходимо принимать хлорохин 5 мг/кг раз в неделю. В зонах с устойчивой малярией в те же сроки следует принимать мефлохин внутрь от 1/4 (дети 5–20 кг веса) до одной (дети свыше 45 кг веса) таблетки в неделю и/или доксициклин (дети старше восьми лет) по 2 мг/кг раз в неделю.

Выезжающим в тропический регион Азии или Африки я настоятельно советую узнать о ситуации с малярией и принять указанные выше меры профилактики.

Микоплазмы

Микоплазмы – группа своеобразных возбудителей, отличающихся от обычных бактерий отсутствием жесткой клеточной оболочки. Наиболее хорошо известна микоплазма пневмонии – она передается, как любая респираторная инфекция, при кашле и чихании и вызывает пневмонии и бронхиты, обусловливая каждые три-четыре года осенние вспышки.

Для новорожденного опасны два других представителя этой группы – микоплазма гоминис и уреаплазма уреалитикум, которые инфицируют половые органы у значительного процента мужчин и женщин, иногда вызывая относительно легкие проявления (уретрит, эндометрит и так далее), которые проходят обычно без лечения, но носительство микоплазм может продолжаться годами.

При наступлении беременности эти возбудители могут вызывать воспалительные изменения плодного пузыря, с которым некоторые акушеры связывают преждевременные роды. Но инфицирование ребенка происходит обычно во время родов, причем микоплазмы могут проникать в разные органы, вплоть до нервных тканей. Их носительство длится недели и месяцы. Важно, однако, что у здоровых новорожденных инфекция проходит легко или даже незаметно, но вот у недоношенных детей, у детей с другими тяжелыми заболеваниями (пневмонии, менингит) эти микоплазмы обнаруживаются часто, что дает основание многим считать их истинными возбудителями, хотя другие это отрицают.

Диагностика этих инфекций сложна и проводится далеко не везде, но выявление микоплазм само по себе еще не позволяет говорить о наличии заболевания – оно имеет значение при наличии у ребенка указанных выше заболеваний.

Лечение. Микоплазмы чувствительны к антибиотикам из группы макролидов (эритромицин, сумамед и другие) и тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин), которые и используют для лечения уретритов у взрослых и подростков, а также в редких случаях доказанной инфекции нервной системы у новорожденных.

Профилактика. Уберечься от генитальных микоплазм можно путем соблюдения общих правил половой гигиены.

Парвовирусная инфекция

Заболевание вызывает парвовирус В19, способный инфицировать только человека, он вызывает так называемую заразную эритему, которую еще называют пятой болезнью (после других детских инфекций, протекающих с сыпью, – скарлатины, кори, краснухи, внезапной экзантемы). Вирус передается воздушно-капельным путем, заражение часто происходит в раннем и дошкольном возрасте, так что среди взрослых более половины имеют антитела к вирусу как свидетельство имевшей место инфекции. Заболевание протекает малозаметно, без температуры и сыпи, но при заболевании беременной в 10% случаев возникают водянка плода, выкидыши и мертворождения, хотя в остальных случаях инфекция, по-видимому, пороки развития новорожденных не вызывает.

Симптомы. Инкубационный период составляет обычно четыре-четырнадцать дней, через две-три недели после заражения появляется сыпь. На лице она захватывает щеки (они выглядят как «нашлепанные»), на туловище сыпь красная, пятнистая, часто кружевная, она медленно распространяется сверху вниз, может угасать и расцветать вновь в течение двух-четырех недель. Сыпь сопровождается общими нарушениями и температурой у 20–39% больных, изредка появляются боли в суставах.

Инфекция опасна для лиц с иммунодефицитом, и особенно для больных с нарушением со стороны эритроцитарной системы – у них развиваются кризы кроветворения с острым малокровием.

Диагностика осуществляется путем выявления антител в крови больного.

Лечение: специфические препараты отсутствуют, в тяжелых случаях используют иммуноглобулин, при кризах кроветворения проводят переливания крови.

Продолжение следует