Лариса ПАЛАГИНА,
главный детский эндокринолог
г. Перми
Людмила САФРОНОВА,
доцент Пермской медицинской академии

Сахарный диабет

Узнав, что у ребенка этот недуг, вы напуганы, не знаете, что делать. Не паникуйте! К сожалению, вы не одиноки в своей беде: в мире более 100 миллионов больных сахарным диабетом. Конечно, это не может утешить вас, однако подумайте: несмотря на неизлечимую болезнь, люди реализуют себя в жизни в полной мере. Среди больных диабетом есть репортеры, журналисты, врачи, учителя, юристы, спортсмены, артисты. Они не раскисают, не падают духом, ведут активный образ жизни.
Знаменитый американский хоккеист Бобби Кларк страдал диабетом, но он так отлично справлялся со своим заболеванием, что большинство коллег даже не знали о его недуге. Когда ему вручили награду как самому мужественному спортсмену, репортер Тед Сайлерн написал: «Бобби Кларк – великий хоккеист и победитель диабета».
А вот что пишет преподаватель из города Балашиха Московской области: «Многолетний опыт убедил меня, что с диабетом можно продуктивно жить и работать, но многое в жизни диабетика зависит от него самого, от того, насколько грамотно и серьезно он воспринимает свою болезнь. Более 25 лет я систематически занимался в группах здоровья, хожу в бассейн, летом – велосипед, зимой – лыжи, утром – зарядка и контрастный душ. Защитил диссертацию на степень кандидата технических наук, написал несколько книг по специальности».
Вы видите, что диабет можно победить благодаря здоровому образу жизни и строгому контролю за течением заболевания. Залог полноценной жизни больного сахарным диабетом – обучение. Родители, ребенок и врач – союзники в борьбе с этим недугом. Во многих городах есть специальные «школы диабета», где можно узнать все об этой болезни.
А сегодня мы поговорим с вами о том, что такое диабет и как его контролировать, что надо делать, чтобы ваш ребенок вел активный образ жизни.

Что такое сахарный диабет?

Это болезненное состояние, при котором углеводная часть пищи не усваивается клетками либо из-за отсутствия инсулина, либо из-за того, что клетки не могут полностью использовать инсулин, вырабатываемый в организме. Поскольку глюкоза (сахар) при этом остается в крови, уровень ее без лечения будет постоянно повышенным. При очень высоком уровне сахара в крови часть его будет переходить в мочу.

Инсулин – это белковый гормон, который вырабатывается поджелудочной железой. Железа эта имеет дольчатое строение и выполняет две функции.

Экзокринная, или внешнесекреторная, функция обеспечивает пищеварение. Клетки железы вырабатывают пищеварительные ферменты (амилазу, трипсин, липазу), под влиянием которых поступившие с пищей углеводы, жиры, белки, необходимые для деятельности организма, распадаются до менее сложных соединений и усваиваются им, чтобы затем стать источниками энергии, материалом для построения клеток, ферментов, гормонов, обеспечивать рост, развитие и активность всех органов и систем.

Эндокринная функция железы заключается в образовании гормонов. Гормоны – это химические вещества с высокой биологической активностью, которые играют колоссальную роль в процессах жизнедеятельности организма. За счет чего это происходит? В поджелудочной железе в основном имеются так называемые островки Лангерганса. В островках Лангерганса выделяются четыре вида клеток: бета-клетки (70%), альфа-клетки, дельта-клетки, ПП-клетки. В альфа-клетках вырабатывается гормон глюкагон, который повышает уровень глюкозы в крови. В дельта-клетках – соматостатин, который регулирует избыточное выделение гормонов. В бета-клетках образуется инсулин – единственный гормон, который снижает уровень глюкозы в крови. Уровень инсулина прямо пропорционален уровню сахара в крови: повышается количество сахара – усиливается выброс инсулина.

У здорового человека в течение дня в крови постоянно содержится небольшое количество инсулина, который регулирует количество глюкозы между приемами пищи. При приеме пищи поджелудочная железа выбрасывает в кровь добавочный инсулин, который контролирует количество глюкозы, поступившей с пищей.

Инсулин играет колоссальную роль в организме, участвуя более чем в двадцати реакциях. Назовем лишь основные его функции.

1. Инсулин переводит глюкозу в гликоген. Нормальное содержание глюкозы в крови натощак 3,33–5,55 ммоль/л. Что это за единица измерения? Величина сахара выражается в миллимолях на литр, показывающих число молекул сахара в литре крови. При употреблении в пищу углеводистых продуктов уровень глюкозы в крови повышается и может составить 8,8–9,9 ммоль/л. В ответ на повышение глюкозы стимулируются бета-клетки островков Лангерганса. Увеличивается производство инсулина, который переводит глюкозу крови в гликоген. Под действием инсулина в подкожно-жировой ткани 30% поступающей глюкозы превращается в жир.

2. Инсулин регулирует жировой обмен. Он тормозит распад жира (липолиз). В печени и жировой ткани увеличивается синтез жирных кислот. При их окислении образуется ацетил КоА. Он, в свою очередь, необходим для продукции кетоновых тел, которые в мышечной и других тканях окисляются при условии полноценного сгорания углеводов. Таким путем инсулин активно способствует их выведению из организма, а это важно: кетоновые тела обладают токсическим, то есть отравляющим, действием. Если инсулина недостаточно, распад жира усиливается, в клетках наступает дефицит глюкозы – в результате кетоновые тела накапливаются в организме и провоцируют болезненное состояние, разрушают его.

3. Инсулин улучшает проникновение глюкозы в ткани.

4. Инсулин тормозит образование глюкозы из белков и жиров (глюконеогенез).

5. Инсулин усиливает синтез белка.

6. Инсулин регулирует водно-электролитный обмен.
На обмен веществ инсулин влияет, постоянно взаимодействуя с другими гормонами поджелудочной железы (глюкагоном, соматостатином) и с гормонами других эндокринных желез.

Теперь понятно, почему уровень этого гормона в организме должен быть всегда в необходимой норме. При недостатке, дефиците инсулина и развивается сахарный диабет.

Различают два основных типа диабета:

– инсулинзависимый (ИЗСД), или сахарный диабет 1-го типа;

– инсулиннезависимый (ИНСД), или сахарный диабет 2-го типа.

Рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно среди городского населения, отмечается во всех странах мира, очень часто болеют им и дети. Распространенность этой болезни среди детей России составляет 28 на 100 000. Это значительная цифра. У детей, как правило, бывает ИЗСД, то есть сахарный диабет 1-го типа. Чаще всего он выявляется от четырех до десяти лет, преимущественно в осенне-зимний и весенне-зимний периоды.

В развитии ИЗСД ведущее значение имеет сочетание генетических и внешних факторов. Генетическая предрасположенность может реализоваться, если появится пусковой механизм. Роль такого фактора-провокатора играют чаще вирусы, прежде всего краснухи, ветряной оспы, гриппа, паротита, гепатита. К развитию диабета могут привести и любые другие заболевания, а также стрессовые ситуации. Редкой причиной ИЗСД у детей раннего возраста становится врожденный дефект поджелудочной железы.

ИЗСД развивается постепенно. Под воздействием каких-то неблагоприятных факторов поражаются бета-клетки поджелудочной железы. Они воспаляются и уменьшают выработку инсулина. Развивается хроническая гипергликемия – высокий уровень сахара в крови. Явная картина сахарного диабета проявляется после гибели 80–90% бета-клеток, когда остаточная секреция инсулина еще сохраняется, но механизм его выделения необратимо разрушен.

В развитии 1-го типа выделяют шесть стадий:

• 1-я стадия, когда определяется генетическая предрасположенность, но еще нет ни биохимических, ни аутоиммунных изменений;

• 2-я стадия, когда провоцирующий фактор воздействует на бета-клетки и начинает их разрушать;

• в 3-й и 4-й стадиях в поджелудочной железе происходит активный аутоиммунный процесс с прогрессирующим разрушением бета-клеток и снижением секреции инсулина;

• в 5-й стадии появляется картина явного сахарного диабета, то есть погибло уже 80–90% бета-клеток;

• 6-я стадия – это полное разрушение бета-клеток и абсолютная инсулиновая недостаточность.

В зависимости от сопротивляемости организма развитие ИЗСД может длиться от двух недель до шести месяцев после воздействия провоцирующего фактора.

При инсулиннезависимом сахарном диабете (ИНСД) нарушается чувствительность к инсулину. Бета-клетки поджелудочной железы могут вырабатывать достаточное количество гормона, но он не действует на уровне тканей, не воспринимается рецепторами на периферии. Относительный дефицит инсулина может возникнуть и при выработке достаточного количества гормона, но с измененной дефектной молекулой. Такой инсулин тоже не выполняет своих функций, что и приводит к диабету. ИНСД развивается в основном у взрослых, особенно на фоне ожирения.

Таким образом, в основе развития любого типа сахарного диабета лежит недостаток инсулина, абсолютный или относительный.

Дефицит инсулина приводит прежде всего к нарушению обмена глюкозы. Нарушается перевод глюкозы в периферические ткани, усиливается глюконеогенез (образование глюкозы из жиров и белков), что приводит к повышению уровня глюкозы в крови – к гипергликемии, которая вызывает жажду, учащенное мочеиспускание, выделение сахара с мочой. В результате потери жидкости организм обезвоживается. Усиленный распад жиров, белков, потеря гликогена, электролитов (калия, натрия), обезвоживание приводят к похуданию, снижению иммунитета, появлению мышечной слабости, жировой дистрофии печени, трофическим нарушениям кожи, слизистых оболочек, к нарушению функций всех органов и систем, так как страдают все виды обмена (углеводный, белковый, жировой, минеральный).

Итак, для сахарного диабета характерны следующие классические симптомы: жажда (больной выпивает до двух-трех литров жидкости в день), частое мочеиспускание, прогрессирующее похудание (за две-три недели ребенок может похудеть на 10 кг) на фоне усиленного аппетита. Постепенно ребенок начинает отказываться от еды. Появляются тошнота, рвота, боли в животе. Нарастают слабость, недомогание, появляется запах ацетона изо рта – запах гнилых яблок, так как кетоновые тела выделяются легкими. При отсутствии медицинской помощи ухудшение нарастает. Появляются нарушения дыхания, кровообращения, функции почек. Сознание угасает вплоть до полной его потери. В анализах крови – повышение (до 20–30 ммоль/л) содержания сахара, гипергликемия, накопление кетоновых тел. В моче также определяется большое количество сахара (глюкозурия), ацетона.

Все эти признаки характерны для явного диабета, когда уже погибло 80–90% бета-клеток. Важно выявить диабет в самом его начале, чтобы не допустить полной гибели бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Это дает возможность компенсировать заболевание минимальными дозами инсулина.

Ранние симптомы диабета очень многообразны, потому что снижается сопротивляемость организма к заболеваниям и поражаются все органы и системы. Нарастает утомляемость, снижается физическая и умственная работоспособность, ребенок становится плаксивым, вялым – это страдает центральная нервная система. Немедленно реагируют на сбои с инсулином кожа и слизистые оболочки: возможно развитие грибковых и гнойничковых поражений – фурункулезы, ячмени, плохо заживающие раны. Может быть зуд кожи, половых органов. Часто появляются симптомы стоматита. Характерен дневной и ночной энурез (непроизвольное мочеиспускание). Моча становится бесцветной, липкой. Нижнее белье, пеленки – как накрахмаленные.

При появлении всех этих симптомов, особенно у ребенка из группы риска по сахарному диабету, необходимо срочно обратиться к врачу, чтобы определить содержание сахара в крови и в моче – амбулаторно или в стационаре, по усмотрению врача. При уровне сахара менее 7 ммоль/л проводится СТТГ – стандартный тест толерантности к глюкозе (сахарная кривая). Он покажет состояние углеводного обмена у ребенка.

Проводится СТТГ натощак (последний прием пищи – в ужин, за 12 часов до проведения СТТГ), с нагрузкой глюкозой 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г на прием. Учитывается уровень сахара натощак, через час и через 2 часа после нагрузки. У здорового человека уровень сахара в крови натощак менее 5,5 ммоль/л, при нарушении толерантности к глюкозе (старое название – латентный, или скрытый, сахарный диабет) – от 5,5 до 7 ммоль/л, при сахарном диабете (СД) – более 7 ммоль/л. Через час у здорового человека уровень сахара поднимается не более чем на 30% от исходного уровня. Через 2 часа сахар в крови у здорового человека менее 7,2 ммоль/л, при нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) – от 7,2 до 11 ммоль/л. Повышение уровня сахара более 11 ммоль/л говорит о наличии сахарного диабета.

Ребенок с нарушением толерантности к глюкозе, так же как и ребенок, больной сахарным диабетом, наблюдается у эндокринолога. Ему тоже необходим регулярный контроль за уровнем гликемии: сахар крови натощак необходимо проверять один раз в месяц и на фоне любых возникающих заболеваний, СТТГ проводится один раз в год.

Продолжение следует