Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Продолжение. См. № 12, 13, 14, 15, 16/2002.

Желудочно-кишечные расстройства

Длительные поносы

Особенность инфекционных поносов нашей полосы – их острое течение; при сохранении частого (три и более раз в день) жидкого стула долее двух недель диагностируют длительную, затяжную диарею, в основе которой чаще всего лежат неинфекционные факторы.

О дисбактериозе

У нас довольно прочно укоренилось мнение, что причиной длительного поноса может быть дисбактериоз – нарушение количественного соотношения кишечных микробов. И действительно, результаты посевов кала детей с длительным поносом могут сильно отличаться от результатов посевов здоровых детей, однако это не причина длительного поноса, а его следствие. Такое изменение флоры кала обычно наблюдается при применении антибиотиков, особенно широкого спектра действия, которые сильно угнетают обычную флору кишечника. Это серьезная проблема для новорожденных, и особенно недоношенных, у которых дисбактериоз, связанный с использованием антибиотиков (у ребенка или его матери), может нарушать становление нормальной флоры кишечника и стать причиной поноса. Но у более старших детей, которым проводится обычное антибактериальное лечение, выраженный дисбактериоз, а тем более длительная диарея – редкость.

Если ребенок не получал антибиотики, но страдает длительной диареей, бывает трудно понять, откуда взялось нарушение численности микроорганизмов. При исследовании таких детей обычно удается выявить то или иное нарушение пищеварения, связанное с непереносимостью какого-либо пищевого продукта, о чем речь пойдет ниже, а на этом фоне дисбактериоз развивается вторично.

Анализ кала на дисбактериоз выявляет только бактерии, которые размножаются в толстом кишечнике, результаты исследования кала не отражают «ситуацию» в тонком кишечнике, и делать выводы на основании этого анализа некорректно. Микробная флора толстой кишки зависит от того, какие питательные вещества поступают туда из тонкого кишечника. Если поступают углеводы (в норме они полностью всасываются в тонкой кишке), развивается бродильная флора, если поступает белок – гнилостная (как при муковисцидозе), если поступает кровь (мясо) – гемолитическая.

Для лечения и профилактики дисбактериоза у новорожденных детей применение лекарств типа Бифидумбактерина оправдано, поскольку они не только заселяют кишечник бифидофлорой, но и создают в нем среду, неблагоприятную для развития патогенной флоры. Эти препараты дают и более старшим детям, длительно получающим антибиотики. Однако распространять это на всех детей (иногда даже на школьников!), тем более с нормальным стулом, нет оснований.

Если есть длительный понос или неустойчивый стул, следует в первую очередь установить, что из пищевых продуктов не переносит ребенок, и исключить их из рациона. Непереносимость пищевых продуктов, нарушение их всасывания (мальабсорбция) – довольно распространенный вид патологии, так что знать о нем родителям будет полезно. А торопиться с посевом кала на дисбактериоз, применять Бифидумбактерин или другие сходные препараты не следует: это не дает эффекта, а при лактазной недостаточности может даже ухудшить состояние, так как Бифидумбактерин сам содержит лактозу.

К сожалению, многие педиатры верят в дисбактериоз как чуть ли не в универсальную причину многих расстройств здоровья и направляют всех больных на этот анализ – далеко не простой и достаточно дорогой. В то же время многие очень авторитетные ученые активно выступают против такого использования этого термина. Мы у себя в клинике много лет занимаемся лечением детей с длительными расстройствами стула и прекрасно обходимся без исследований на дисбактериоз; кстати, и за рубежом педиатры не проводят таких анализов и используют термин «дисбактериоз» и лечат его проявления только у больных, получавших много антибиотиков.

Непереносимость молочного сахара
(лактазная недостаточность)

Основным углеводом молока является молочный сахар (лактоза), для переваривания которого у детенышей всех млекопитающих имеется фермент – лактаза. Она расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу, которые всасываются в кишечнике. Если лактазы мало, лактоза не расщепляется и не всасывается.

Отсутствие лактазы с рождения – крайняя редкость, но активность лактазы снижается под влиянием кишечных инфекций, особенно ротавирусной. Если такое снижение произошло, у ребенка при вскармливании молочными смесями острый понос как бы переходит в затяжной. Снижению активности лактазы могут способствовать любое тяжелое заболевание, наркоз, некоторые лекарства (например, анаболические гормоны, которые иногда назначают детям при гипотрофии).

Симптомы. Недорасщепленная лактоза попадает в толстый кишечник, где сбраживается молочнокислыми бактериями, образуя кислоту и газы (углекислоту и водород). Газы вздувают толстый кишечник, вызывая боли, кислота как низкомолекулярное соединение затрудняет всасывание воды, раздражает слизистую кишечника и вызывает его частое опорожнение. При этом стул имеет резко кислый запах и состоит как бы из двух фаз – плотных каловых масс желтого цвета и большого количества воды, образующей на пеленке светлое влажное пятно. Отходит стул вместе с газами («с треском»), часть газов всасывается в кровь, так что повышенную концентрацию водорода можно определить в выдыхаемом воздухе. Несмотря на понос, дети мало теряют в весе, при переводе на безлактозный рацион у них стул нормализуется буквально через сутки.

Лечение состоит в уменьшении количества молочного сахара в пище. Если ребенок получает грудное молоко, то бывает достаточно дать в каждое кормление немного (1/3 от количества молока) воды для «разбавления» молока. Если ребенок – искусственник, надо использовать без- или низколактозные продукты (Хумана СЛ и др.), в том числе безмолочные – соевые смеси и каши. Мало лактозы в трехдневном кефире (0,5%), тогда как в обычном двухдневном – 3–4%. При отсутствии смесей можно использовать добавление лактазы в порошке (Лактраза) в молоко за 2–3 часа до его потребления, но это не самый дешевый способ. Во втором полугодии можно давать безмолочные мясные и овощные блюда. Если ребенку ограничили потребление молока, ему необходимо дополнительно вводить соли кальция (глюконат кальция и др.).

Назначение низколактозной диеты приводит к быстрой нормализации стула; иногда родители не могут поверить, что это так: если ребенку дать 1/2 стакана молока, понос возобновится сразу же, что убеждает их в правильности диагноза.

Что ждет ребенка с лактазной недостаточностью? В большинстве случаев через 2–4 месяца активность лактазы восстанавливается, однако дети прекрасно развиваются на низколактозных смесях или кефире, так что больших волнений заболевание вызывать не должно.

Непереносимость белка коровьего молока

Коровье молоко у некоторых детей вызывает серьезные кишечные расстройства. И это не аллергия к белкам коровьего молока, непереносимость белка коровьего молока встречается реже, природа ее до конца не ясна. Коровье молоко, особенно сырое, и у здоровых детей повышает проницаемость слизистой кишечника: вскармливаемый сырым или пастеризованным молоком ребенок теряет ежедневно до 7 мл крови, кипяченым и сухими смесями – меньше, так как вызывающий повышение проницаемости фактор инактивируется при кипячении. При непереносимости потеря крови нарастает, нарушается всасывание других питательных веществ, от чего ребенок быстро теряет в весе.

Симптомы. Понос, который начинается вскоре после введения в рацион молока или молочных смесей, часто имеет примесь крови, может протекать очень тяжело и не прекращаться до полного исключения молока и всего «коровьего»: говядины, лечебных препаратов, приготовляемых из органов крупного рогатого скота (например, панкреатина). Быстро развивается истощение. У многих детей понос сопровождается аллергическими сыпями, экземой.

Лечение: полное исключение коровьего молока и всех продуктов крупного рогатого скота. Младенца переводят на смеси на основе сои или гидролизатов, а ребенка второго полугодия – на овощные, крупяные продукты с достаточным количеством мясного пюре (свинина, баранина, кролик, индейка, конина). Детям, не получающим молоко, необходимо дополнительно вводить соли кальция (глюконат кальция и др.).

Многие родители с сомнением воспринимают безмолочную диету – им кажется, что без молока никак нельзя. Надо понять: то, что для большинства детей благо, для их детей – яд. К счастью, непереносимость молока – часто наследственный признак, так что многие родители молоко не любят; эта неприязнь помогает убедить их не давать ребенку молочных продуктов. С возрастом переносимость молока возрастает, дети пробуют его (часто они от него не в восторге) и начинают есть молочные продукты.

Непереносимость злаков – целиакия

Из дюжины злаков, которые человечество использует в качестве «хлеба насущного», пять содержат в себе глютен и сходные с ним белки. Они способны оказывать токсическое действие на слизистую оболочку тонкого кишечника у лиц, обладающих повышенной к ним чувствительностью. Это пшеница, рожь, овес, просо (пшено) и ячмень, клейковина которых способна вызвать болезнь, называемую целиакией. Причина повреждения слизистой не ясна, вероятно, она имеет иммунологическую основу: в кишечнике при целиакции находят много лимфоцитов, а в крови – много антител к глютену.
Под влиянием глютена слизистая оболочка тонкого кишечника истончается, ее ворсинки становятся маленькими, так что нарушается всасывание всех питательных веществ, особенно жиров. Заболевание проявляется после введения в прикорм манной или овсяной каши, обостряясь нередко после острой кишечной инфекции, стул после которой не нормализуется.

Симптомы. Для целиакии характерен большой объем стула, обычно кашицеобразного или разжиженного, светлого, с блестящей (жирной) поверхностью; из-за большого количества жира пеленки плохо отстирываются. Через некоторое время ребенок перестает прибавлять в весе, у него увеличивается живот и, наоборот, уменьшается в размерах мышечная масса, вплоть до крайнего истощения. Иногда бывают запоры, выпадение прямой кишки. Ребенок с целиакией часто не переносит коровье молоко, другие продукты.
Для постановки диагноза целиакии обычно требуется проведение биопсии слизистой кишечника, что несложно сделать через гастроскоп. Иногда это исследование откладывают, поскольку эффект от исключения глютена из рациона нагляден. Биопсию тогда проводят позже, на фоне хорошего самочувствия, после «провокации» глютеном (манной кашей), чтобы убедиться, что мы имеем дело со стойкой (а не преходящей) его непереносимостью.

Лечение состоит в полном удалении из рациона глютена и содержащих его продуктов. Исключают хлеб и хлебобулочные изделия, овсяную, пшенную и ячневую каши, заменяя их на рис, гречу. Все остальное – сколько угодно, но надо помнить: рыбные консервы в томате, вареная колбаса и другая гастрономия содержат муку, так что они вредны для больного. Ведь даже 200–500 мг глютена в сутки достаточно, чтобы нарушить кишечное всасывание! У маленьких детей с целиакией используют безглютеновые каши из указанных выше круп, безглютеновые завтраки (см. таблицу), детские диетические консервы на основе мяса, птицы, овощей и фруктов. В начале лечения для этих детей лучше исключить молоко.

Безглютеновые продукты детского питания

Родителям больных важно понять, что целиакия – пожизненное заболевание. Через несколько месяцев от начала лечения дети становятся полностью здоровыми, всасывание в кишечнике восстанавливается; и вот тут и возникает соблазн дать ребенку запретный бублик или печенье, после чего как будто ничего плохого не происходит. Действительно, это не приводит к расстройствам стула, но уровни антител к глютену после этого нарастают, а при биопсии кишечника вновь выявляется атрофия слизистой оболочки. Злоупотребление глютеном может способствовать развитию аутоиммунного воспаления почек (гломерулонефрита), опухолей кишечника.
Если ребенок в год-два не получал глютен, в будущем его не будет «тянуть» на хлеб, он не будет тяготиться диетическими ограничениями.

Окончание следует