Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Продолжение. См. № 12, 13, 14, 15/2002.

Желудочно-кишечные расстройства

Острые диареи

Большинство острых поносов (сейчас чаще говорят «диарей», по-гречески оно звучит благороднее) вызываются кишечными инфекциями, возбудителей которых в нашем окружении достаточно. Конечно, понос может возникнуть у ребят, объевшихся незрелых яблок, о поносах при непереносимости пищи мы поговорим позже, но основная масса острых поносов – инфекционные.
Родители относятся к поносу по-разному: беспечно или с повышенной тревогой, но большинство из них плохо знакомы с цепочкой событий, которые приводят к появлению частого жидкого стула. А уж с достижениями медицины в лечении этих страданий знакомы совсем немногие – о такой «низменной материи» неохотно пишут популяризаторы науки.
Когда-то именно понос как таковой был объектом лечения, именно сокращение частоты стула было основной целью. У многих народов рекомендуется не поить больного ребенка, «чтобы выпитая вода не усиливала понос». В Конго мне пришлось наблюдать, как детям с поносом родители в клизме вводили настой жгучего перца, после чего перистальтика кишечника прекращалась вовсе, понос сменялся запором и ребенка приходилось спасать от кишечной непроходимости. Некоторые новейшие лекарства преследуют ту же цель – «закрепить», «прекратить понос», в общем, ликвидировать не болезнь, а ее проявление. А ведь жидкий стул часто имеет защитный характер, способствуя выведению возбудителей и их токсинов.

Причины и симптомы

У здорового ребенка первого года частота стула бывает 3–5–7 раз в день, может даже быть после каждого кормления, особенно при изменении диеты матери или при переедании. При грудном вскармливании стул младенца имеет консистенцию горчицы, он желтого цвета с «молочным» запахом, зелень в стуле при нормальной его частоте и консистенции не должна волновать – она лишь указывает на изменение окислительного потенциала кишечника (коричневый пигмент превращается в зеленый). Так же надо относиться и к появлению белых комочков (родители говорят о «непереваренном» стуле) – это нерастворимые кальциевые соли жирных кислот (мыла). К году, а иногда только в два-три стул становится оформленным с частотой 1–2 раза в день.

Поносом считается резкое изменение вида стула (вода, слизь, кровь) и его учащение по сравнению с обычным. Частый жидкий стул, при котором каловые массы содержат много жидкости, называют водянистой диареей. Это признак поражения тонкой кишки – энтерит (энтерон – тонкая кишка); его вызывают микробы и вирусы (холерный вибрион, сальмонеллы, кишечная палочка, ротавирусы и многие другие), размножающиеся либо в просвете кишки, либо на поверхности ее слизистой. Под действием самих возбудителей или, чаще, их токсинов в просвет кишки выделяется много воды с растворенными в ней солями и другими низкомолекулярными продуктами (сахара, кислоты), которые повышают осмотическое давление, препятствуя всасыванию. Так что много воды в стуле – не потому, что ребенок много пьет, а потому, что много теряет, вместе с натрием и калием. Именно обезвоживание и потеря солей угрожают жизни ребенка. Ну а частый стул есть результат ускоренной перистальтики кишечника, без этого организм не смог бы быстро избавляться от микробов и токсинов.

Другая разновидность поноса – колит, воспаление толстой кишки (колон – толстая кишка), которое наблюдается чаще при дизентерии. Возбудитель размножается не в просвете кишки, а проникает в ее стенку, вызывая подчас тяжелые воспалительные изменения. При колите потери воды невелики, но в кале много слизи и, нередко, крови.

При всем разнообразии возбудителей 60–70% всех поносов в детском возрасте вызывается вирусами, в первую очередь ротавирусами, нейтрализовать их с помощью антибиотиков не удается. Да и кишечные бактерии сейчас к большинству антибиотиков выработали устойчивость.

Какими путями происходит заражение? Холерой и брюшным тифом можно заразиться через воду, сальмонеллезом и кампилобактериозом – от скота или птицы. Но источником большинства поносов является человек, заражение происходит при попадании выделяемых больным или носителем возбудителей здоровому человеку (фекально-оральный путь). «Помощь» в этом оказывают мухи, особенно там, где используют туалеты с выгребными ямами. Виновата и неразборчивость при покупке продуктов, особенно употребляемых в пищу без тепловой обработки. Это тем более важно теперь, когда даже молочными продуктами торгуют подчас на тротуаре.

Признаки водянистой диареи очевидны: частый жидкий стул и обезвоживание. Когда ребенок теряет воду, у него снижается эластичность кожи и подкожной клетчатки, так что взятая в складку кожа расправляется не сразу. Ребенок имеет осунувшийся вид, у него западают глаза, делаются сухими губы и рот. По этим признакам оценивают степень обезвоживания и определяют потребности в воде и солях; эти признаки должны знать и родители.

При колите на первый план выходит интоксикация – повышение температуры, бледность, расстройства в деятельности сердца, нарушения сознания. Стул необильный, со слизью и кровью, наблюдаются тенезмы – болезненные позывы «на низ», временно прекращающиеся после отхождения комочка слизи.

Лечение

Оральная гидратация. Водянистая диарея требует в первую очередь восполнения потерь воды и солей. (Понос сам по себе не опасен, он пройдет через несколько дней.) Вводить жидкость и соли в вену нужно лишь в самых тяжелых случаях, большинство больных надо «выпаивать» (оральная гидратация) несложными растворами (Регидрон, Оралит, Цитраглюкосолан, Гастролит и т.д.), которые всасываются в верхнем отделе кишечника даже при очень обильном поносе. Для этого в них добавляют глюкозу, которая дает энергию для всасывания воды и солей. Знание методики оральной гидратации – важный элемент медицинской грамотности, он позволяет оказывать помощь и дома.

Раствор для оральной гидратации нетрудно приготовить самому. Глюкозу можно заменить сахаром или другим углеводом (рисовый отвар). На 1 литр воды берут 20–40 г сахара (1–2 столовые ложки), 3,5 г соли, 2,5 г питьевой соды (по половине чайной ложки). В таком растворе не будет калия, поэтому часть воды лучше заменить морсом, компотом, овощным супом, в которых калия достаточно.

Ребенку до двух лет в начале болезни достаточно дать 50–100 мл жидкости (четверть–половина стакана) после каждого стула, детям постарше – 100–200 мл. Эти количества жидкости даются в дополнение к тому, что ребенок получает обычно с пищей (около 1 литра в день после шести месяцев и 700–900 г в более раннем возрасте). Если возникла рвота, надо подождать 10–15 минут, а потом опять поить ребенка тем же раствором по чайной ложке каждые 2–3 минуты. Таким образом восполнятся объем жидкости и солей в то время как вы ждете врача, который оценит состояние ребенка.

Если у ребенка с поносом заметны признаки обезвоживания, то указанный выше режим выпаивания будет недостаточен, так что вы должны его усилить еще до прихода врача. Надо ввести ту же жидкость, но в большем объеме: за первые 4–6 часов лечения 50–70 мл на 1 кг веса тела ребенка. Так, ребенку 1 года весом 10 кг с умеренной степенью обезвоживания за первые 4–6 часов надо ввести 700 мл жидкости, т.е. по 30–40 мл (2–3 столовые ложки) каждые 15 минут или, если он не пьет помногу, чайную ложку (5 мл) каждые 2 минуты. Это лечение, хотя и кажется простым, требует вашего постоянного присутствия.

Таким путем удается ликвидировать обезвоживание, но понос сохраняется, поэтому ребенку следует продолжать давать 50–100 мл раствора после каждого опорожнения кишечника. Всего за первые сутки лечения общий объем выпитой жидкости (включая жидкость, получаемую с пищей) должен быть увеличен – при легком или умеренном обезвоживании он составит 130–150 мл/кг, т.е. для ребенка весом 10 кг – 1300–1500 мл. В дальнейшем, когда стул станет реже, потребность в соли снизится, так что солевой раствор следует вдвое разбавить водой, чаем или другой жидкостью.

При колитах, например при дизентерии, объем жидкости может быть снижен, но при любой кишечной инфекции ребенок должен много пить; бояться, что он выпьет лишнее, не надо, организм регулирует всасывание четко.

Питание. Если вода, соли и глюкоза всасываются при поносах, то нет оснований лишать ребенка пищи, как это практиковалось раньше. Дети, которых не прекращают кормить, меньше теряют в весе, а на течение болезни это не влияет. Поэтому больного надо кормить (грудью или смесями) как до болезни, может быть лишь несколько уменьшив объем 1–2 кормлений. Старшим детям следует давать более легкие нежирные овощные блюда. Некоторые дети плохо переносят молочный сахар, им лучше заменить молоко трехдневным кефиром или низколактозной смесью.

А вот то, что какие-то виды пищи уменьшают понос, – больше миф, чем реальность. Эти свойства приписывают чернике, рису, крепкому чаю, яблочному пюре... О рисовом отваре я уже говорил – это хорошая углеводная добавка к регидратационной жидкости, а яблоки (в виде пюре) действительно полезны при колитах, поскольку содержат пектин, набухающий в кишечнике и облегчающий его очищение. Но ни один вид пищи не поможет, если ребенок не получил достаточно жидкости.

Лекарства при поносах. Поносы лечили огромным количеством лекарственных средств, большая часть из этих рецептов прочно забыта. Оральная гидратация имеет еще ту положительную сторону, что там, где ее внедрили, использование лекарств, в том числе антибактериальных, резко сократилось. Ведь часто лекарства используют просто для того, чтобы не оставлять больного без лечения.

Антибактериальные препараты. Лишь небольшая часть острых диарей вызвана бактериями. При этом большинство бактерий устойчиво к антибиотикам или они приобретают ее очень быстро к новым средствам. К тому же антибиотики подавляют собственную флору кишечника, вызывая дисбактериоз и затягивая освобождение от возбудителя. Антибактериальное лечение проводят только больным с тяжелыми формами инфекций – тифом (левомицетин), холерой (тетрациклин), токсической дизентерией и сальмонеллезом, который сопровождается температурой и интоксикацией (если сохранена чувствительность – ампициллин и котримоксазол – Бисептол, если нет, что бывает чаще, – цефалоспорины 3-го поколения, рифампицин, ципрофлоксацин и др.). Очевидно, что без врача выбор сделать трудно, да таких больных дома и не оставляют. При более легких формах этих инфекций, при «пищевых отравлениях» и при водянистых диареях антибактериальные средства применять нецелесообразно, как и «дезинфицирующие» средства (Салол, Энтеросептол, Интестопан), которые детям давать к тому же опасно.

Биопрепараты – Бифидумбактерин, Колибактерин и им подобные применяют при поносах у новорожденных, у детей, получивших много антибиотиков; в остальных случаях нужды в этих препаратах нет. Лактобактерин, содержащий молочнокислые микробы, улучшает функции кишечника, но молочнокислых бактерий много в простокваше, йогурте, ацидофилине, кефире – эти виды пищи у многих народов давно и заслуженно считались целебными.

Сорбенты. Естественно желание адсорбировать, связать токсины, выделяемые возбудителями. Активированный уголь, белую глину, Смекту используют у больных с хроническими нарушениями, но при острых поносах, по данным ВОЗ, большого эффекта (хотя и вреда тоже) они не дают.

Симптоматическая терапия. Замедлять перистальтику кишечника ни лоперамидом (Иммодиум), ни препаратами белладонны не стоит. Зато при наличии спазмов кишечника вполне уместны Но-шпа или папаверин. И уж конечно не рекомендуется применять слабительные при поносах (чтобы «прочистило»), в том числе некогда популярное касторовое масло; это лишь раздражает кишечник и способствует усилению потерь воды и солей.

Профилактика

Профилактика кишечных инфекций обеспечивается общегигиеническими мерами в быту, при приготовлении пищи. В настоящее время заболеваемость кишечными инфекциями в России во много раз меньше, чем, скажем, 50 лет назад или сейчас в развивающихся странах. В ближайшие 10–20 лет в России, видимо, сдвинется дело с канализацией, водопроводом, с ликвидацией выгребных ям, с мухами в летнее время – и это позволит еще больше снизить кишечную заболеваемость.

Но мне хотелось бы, не теряя веры в более гигиеничное будущее, призвать родителей не только самим приложить усилия к соблюдению стандартов гигиены дома, на даче, в походе, но и внедрять эти стандарты в сознание детей. Ведь дети не рождаются чистоплотными, создание у ребенка гигиенических навыков – основа профилактики вообще и кишечных инфекций в частности.

Продолжение следует