Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Продолжение. См. № 12, 13, 14/2002.

Желудочно-кишечные расстройства

БОЛИ В ЖИВОТЕ

Живот – вместилище многих органов, поэтому боли в животе могут иметь самые разные причины. Болевые рецепторы расположены в мышечных слоях стенок желудка, кишечника, мочевыводящей системы, желчного пузыря и желчных путей. И воспалительный процесс, и нарушение прохождения содержимого по этим органам воспринимается как боль. Сокращение мышц кишечника и других полых органов воспринимается как спазм – внезапно возникающая схваткообразная боль. Ткань печени, почек, селезенки, поджелудочной железы нечувствительны, однако их воспаление или набухание из-за полнокровия вызывают болезненное напряжение.
Воспаление любого органа в животе обычно вовлекает в процесс покрывающий их участок брюшины, вызывая перитонит, который сопровождается сильными болями, так как брюшина наиболее богата болевыми рецепторами. Боли в животе разнообразны, познакомимся с ними поближе, так как жалобы на них у детей – явление очень распространенное.

«Острый живот»

Симптомы и причины. Речь идет не о форме живота, «острый живот» – возникшая в животе катастрофа. Основной признак – сильная боль, едва переносимая, постоянная или повторяющаяся, часто с нарушением сознания. Эти тревожные признаки требуют немедленного обращения к врачу для того, чтобы не прозевать состояние, при котором необходима операция или, по крайней мере, пристальное наблюдение хирурга. Врач обычно констатирует признаки раздражения брюшины по напряжению мышц живота, разлитой или ограниченной каким-либо его отделом болезненности, что может указывать на возможную причину катастрофы. Именно воспаление брюшины – перитонит – чаще всего вызывает картину «острого живота», но бывают причиной и другие болезни – аппендицит, холецистит, панкреатит, нагноение кисты яичника, а также кровотечение в брюшную полость, прободная язва желудка, кишечная непроходимость.

Тревожные сигналы:

• сильные боли, ребенок плачет и/или корчится;

• сохранение сильных болей в течение 2–4 часов, а тем более их нарастание;

• ухудшение самочувствия, холодный пот, полуобморочное состояние;

• спутанность сознания.

В этих случаях до прихода врача следует уложить ребенка в постель и не беспокоить его. Такой больной подлежит немедленной госпитализации; всякие попытки родителей обойтись грелкой, пузырем со льдом, слабительным или клизмой, любым другим средством только усугубят боли и оттянут своевременную постановку диагноза и операцию. Не надо пытаться дать ребенку что-либо съесть или выпить.

Лечение любого заболевания с картиной «острого живота» – оперативное; иногда хирург предлагает решиться на операцию, не будучи вполне уверен, что вызвало воспаление. Не считайте это некомпетентностью: во время операции диагноз уточнят, а время потеряно не будет. Сейчас есть новые методики, например лапароскопия – осмотр брюшной полости через прокол. Она позволяет не только уточнить диагноз, но во многих случаях произвести операцию (удаление червеобразного отростка – аппендикса, расправление заворота кишок, рассечение спаек и т.д.) без разреза брюшной стенки.

Кишечные колики

Симптомы и причины. Кишечные колики – приступообразные боли в животе, при которых ребенок первых четырех месяцев громко кричит, «сучит» ножками. Колика возникает внезапно, крик при этом громкий и продолжительный, у ребенка краснеет лицо, иногда становятся холодными стопы, руки сжимаются в кулаки. Приступ кончается полным изнеможением ребенка или же после отхождения кала или газов. Во время приступа, особенно первого, следует исключить серьезные причины:

• наличие опухоли в паху (ущемление грыжи);

• напряжение живота, его болезненность, рвота («острый живот»);

• задержки стула более одного дня, кровь в стуле (кишечная непроходимость).

Определить причины колик трудно, иногда они связаны с перееданием, с заглатыванием воздуха или с излишним поступлением углеводов и их брожением в кишечнике.
Поскольку содержимое кишечника – это водно-жировая эмульсия, пузырьки газа могут покрываться пленкой с высоким поверхностным натяжением и не сливаться, так что газ не всасывается слизистой кишки.
Колики может вызывать пищевая аллергия, непереносимость коровьего молока. Они могут быть связаны с тем, что кормящая мать ест вызывающие газообразование продукты: молоко, овощи, орехи... Приступы болей в животе может вызвать и рефлюкс.
Поскольку колики чаще возникают в вечерние часы, это указывает на их возможную связь с какими-то событиями, закономерно происходящими в семье. Так это или нет, но спокойная обстановка в семье может способствовать их прекращению.

Лечение. Плачущего ребенка следует взять на руки, подержать в вертикальном положении до отхождения воздуха, прижать спинкой к себе, согнув ноги, или положить на коленях на живот (можно на теплую грелку). Отхождение газов (оно облегчается в таком положении) обычно прекращает колики. Вполне допустимо использование для этой цели газоотводной трубки, можно также дать симетикон (Эспумизан, Маалокс Плюс), диметикон (Полисилан гель, Сиб Симплекс), облегчающие отхождение газов благодаря снижению поверхностного натяжения кишечного содержимого.
Препятствуют развитию колик уже упоминавшиеся нами смеси, густеющие в желудке (Фрисовом и др.). Массаж живота (по часовой стрелке) и применение ветрогонных (укропная вода) или прокинетиков (цизаприд) во многих случаях также дает должный эффект. В любом случае волнение родителей не должно передаваться ребенку: родители должны знать, что колики и без всякого лечения прекратятся в 3–4 месяца.

Нарушения желчевыделения

Причины. Многие дети жалуются на периодические боли в животе без других признаков болезни, среди школьников их 15–25%. Жалобы, естественно, пугают родителей, они часто посещают педиатров и гастроэнтерологов, а иногда и хирургов. У некоторых из этих детей удается выявить то или иное хроническое заболевание, которое и обусловливает боли, например гастрит, описанный выше. Есть и другие причины таких болей.
У детей нередко наблюдаются нарушения выделения желчи – это либо воспаление желчных протоков (холангит), либо результат изменения объема и состава желчи. На УЗИ часто находят изменение формы желчного пузыря, многим ставят диагноз дискинезии желчных путей. Надо сказать, что измененная форма желчного пузыря встречается у многих здоровых детей, а правомерность диагноза дискинезии сейчас ставится под сомнение. При всех этих формах боли ощущаются в верхней половине живота справа, их возникновение нередко связано с приемом жирной (жаренный в масле картофель, свиные отбивные) или острой (копчености, соленая рыба) пищи, они стихают на диете. Играет роль и малоподвижный образ жизни.

Лечение. В его основе лежит коррекция питания – исключение жирных блюд (но не масла вообще – небольшое его количество обладает желчегонным действием), жареного, острого. Это дает достаточно быстрый эффект, который, однако, столь же быстро проходит при нарушении диеты. Важно и повышение физической активности. Из средств, увеличивающих продукцию желчи, можно рекомендовать Аллохол (бычья желчь, экстракт чеснока), Холосас (экстракт шиповника) как наиболее простые. Врачи нередко назначают тюбажи с магнезией (магния сульфатом), которые усиливают деятельность желчевыводящих путей и желчного пузыря, – их вполне возможно проводить на дому. Оттоку желчи также способствуют ксилит и сорбит, обычно используемые как заменители сахара. В арсенале медицины появились средства, способствующие разжижению желчи, – это Урсо, Хеносан, принимать которые рекомендуют детям со сгущением желчи, например при камнях в желчном пузыре, муковисцидозе и ряде болезней печени. Если застой желчи сопровождается микробным воспалением, присоединяют антибиотики.

Психологические причины повторяющихся болей в животе

Гастрит, нарушения отделения желчи, «острый живот» вызывают не более 5–10% жалоб детей с болями в животе. У остальных же самое тщательное обследование не выявляет причины этих жалоб, хотя методы обследования все время усложняются – список тестов и анализов сейчас весьма внушителен. И все для того, чтобы у девяти из десяти детей получить отрицательный результат!
Во многих подобных случаях имеет место психосоматическая форма патологии: при этом ребенок переносит на свое тело, «соматизирует», свои психологические проблемы (стрессы, возникающие в ходе общения в семье и школе, страхи перед контрольной или экзаменом и т.д.), ощущая их как боли в животе. Эти боли не очень интенсивны, длятся они 2–3 часа, потом проходят, не сопровождаются изменениями стула и существенно не меняют образ жизни ребенка. Характерно, что в благоприятные периоды жизни, в праздники, в путешествиях, на каникулах частота таких жалоб снижается, потом вновь учащаясь в школе.
Не надо считать, что ребенок в таких случаях симулирует, жалуется на боли, которых у него нет. Он действительно ощущает боли или хотя бы дискомфорт в животе – то, что вы ощущаете как перистальтику кишечника или как «сосет под ложечкой», он воспринимает как боль.

Лечение. Перед педиатром всегда возникает вопрос, на какую «глубину» исследовать ребенка. Я обычно провожу неинвазивные (не связанные с проникновением внутрь организма) исследования, и при их отрицательном результате рекомендую коррекцию диеты, иногда желчегонные или препараты, нормализующие деятельность кишечника (Смекта, Хилак). Родителям я рекомендую внимательно отмечать, с какими событиями связано возникновение болей. Важно обеспечить ребенку регулярное питание – вкусное, полноценное, без раздражающих, острых блюд (копченых колбас, сельди, консервов), без консервированных соков и «цветных» напитков, с ограничением жира и, возможно, с увеличением объема клетчатки.
Иногда надо полностью исключить молоко и молочные продукты на 4–6 недель. Нередко боли после этого исчезают, значит, они были связаны с непереносимостью молочного белка или, скорее, молочного сахара (лактозы). Некоторые дети хорошо реагируют на уменьшение в рационе клетчатки (свежих овощей, яблок). Для родителей важно поверить, что заболевание не угрожает здоровью ребенка, хотя боли могут появляться вновь. Ребенок должен оставаться на обычном режиме, посещать школу и занятия по физкультуре, но желательно помочь ему решить психологические проблемы, снизить требовательность к его успеваемости.