Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор
Желудочно-кишечные расстройства
У любого ребенка хоть раз да болел живот, был
запор, понос или рвота. Эти «непорядки» в животе
могут возникнуть при самых разных болезнях,
разбираться в которых – задача врача. Но и
родители должны иметь представление о том, что
может вызвать то или иное расстройство и какие
симптомы требуют срочного вмешательства. Но
прежде чем мы поведем об этом разговор, давайте
вспомним, как работают органы пищеварения –
желудочно-кишечный тракт, как любят говорить
некоторые склонные к выспренности медики.
Как работает кишечная трубка
Пища, пережеванная и смешанная со
скользкой слюной, легко продвигается по кишечной
трубке от пищевода в желудок, где под влиянием
соляной кислоты и фермента пепсина
перевариваются в основном белки. Далее пища
попадает в тонкий кишечник, где она смешивается с
секретом поджелудочной железы и желчью, под
влиянием которых происходит окончательное ее
переваривание с последующим всасыванием всех
питательных веществ. Все, что не всосалось в
тонком кишечнике, в виде жидкой смеси попадает в
толстый кишечник, где всасывается только вода, и
это приводит к формированию плотного (но не
очень!) кала, который выводится наружу.
Движение пищевой массы по кишечнику
осуществляется благодаря слаженным сокращениям
продольных и кольцевых мышц, заложенных в его
стенке. Помимо этих мышц имеется полтора десятка
сфинктеров – заслонок, представляющих собой
более толстые пучки круговых мышц (мышечных
кисетов), препятствующих обратному ходу
содержимого. Первый находится в глотке, без него
мы не смогли бы проглотить пищевой комок. Еще
один сфинктер расположен в месте впадения
пищевода в желудок – это кардия, она пропускает
пищу из пищевода в желудок, но не дает ей попасть
обратно. А у выхода из желудка расположен
привратник, он задерживает пищу в желудке до ее
переваривания и лишь потом пропускает в верхний
отдел тонкого кишечника – в двенадцатиперстную
кишку.
Нетрудно представить, как слаженно
должны работать эти заслонки, особенно у детей,
ведь маленькие дети съедают в сутки объем, равный
1/5–1/6 веса их тела (для взрослого это было бы 12–15
кг в день!). К тому же жидкую пищу удержать
труднее, чем плотную.
Кардия закрывается после каждого
глотка, открываясь к следующему, а привратник
открывается лишь периодически, каждые 10–20 минут,
пропуская первые, уже переваренные порции пищи и
задерживая новые, непереваренные. Таким образом
к следующему приему пищи желудок освобождается.
Это очень тонкая работа – как, кстати, и работа
других сфинктеров. Так, баугиниева заслонка при
впадении в слепую кишку тонкой кишки открывается
при переполнении концевого отдела последней, но
если толстый кишечник полон, она открывается
медленно и не полностью. У выхода из прямой кишки
расположены внутренний и наружный сфинктеры
заднего прохода, которые не только задерживают
кал до опорожнения, но и сигнализируют нам о
переполнении прямой кишки.
Работу кишечника обеспечивает особый
вегетативный аппарат с симпатическим и
парасимпатическим отделами. Нервные клетки и
волокна этого аппарата заложены в стенке желудка
и кишечника, некоторые из них образуют сплетения
вне кишечника – многим хорошо известно
солнечное сплетение в животе, удар по которому
может вывести человека из строя. Нервный аппарат
кишечника практически независим от головного
мозга, и это освобождает наше сознание от
необходимости думать, какой сфинктер сейчас
следует открыть, а какой закрыть (исключение –
сфинктер заднего прохода). Подсчитано, что для
связи нервного аппарата кишечника с мозгом
потребовался бы пучок нервных волокон толщиной в
руку!
Но и самый совершенный аппарат иногда
ломается – чаще всего под влиянием инфекций и
ядов – токсинов, но нередко и без них, например
при переедании, при непереносимости
определенных видов пищи, да нередко и на нервной
почве, в том числе и под влиянием расстройств
нашей с вами высшей нервной деятельности (от
мозга далеко не спрячешься!). Это проявляется
нарушениями кишечной моторики – и тогда мы видим
всем хорошо знакомые признаки – рвоту, запор,
понос. Ну а теперь перейдем к знакомству с
наиболее частыми проявлениями расстройств
органов пищеварения у детей.
Срыгивание
Большинство грудных детей срыгивает
небольшие количества пищи, и это не должно
беспокоить родителей (если есть примесь крови,
посмотрите сосок матери – чаще всего это за счет
кровотечения из сосков). Обычно срыгивание
связано с заглатыванием воздуха во время еды
(особенно «жадной»), который отрыгивается,
увлекая небольшое количество пищи. Есть дети,
которые при каждом кормлении заглатывают много
воздуха (аэрофагия), но иногда это связано с
тем, что у ребенка нарушено носовое дыхание, – проверьте.
Часто срыгивают после еды дети, которым дают
больше пищи, чем положено для их возраста.
Недаром старая немецкая поговорка гласит:
«Срыгивают дети, хорошо прибавляющие в весе». Но
срыгивание обильное и частое может быть
симптомом болезни.
Причины и симптомы
Желудочно-пищеводный рефлюкс –
обратный ток пищи вследствие незрелости кардии
– самая частая причина упорного срыгивания. Со
временем кардия научится выполнять свою работу,
но бездействовать в ожидании этого времени
опасно: постоянное попадание кислого
желудочного сока в пищевод вызывает раздражение
его слизистой, иногда даже ее изъязвление (эзофагит).
При этом работа кардии нарушается еще больше,
создавая как бы заколдованный круг. Это вызывает
боли в области желудка, грудные дети часто плачут
до или после еды, просыпаются от болей ночью.
Основной симптом рефлюкса – постоянное
срыгивание; часто это происходит во сне – тогда
находят мокрой подушку.
У многих детей обратный ток пищи не
достигает полости рта, так что срыгивание
остается незамеченным. Но отрыгнутая пища иногда
попадает в гортань и трахею, вызывая приступы
кашля, и при повторении – упорные бронхиты, часто
обструктивные; этому способствует незрелость
акта глотания. Грудные дети с повторной
пневмонией и бронхитом – это часто больные с
рефлюксом, именно поэтому страдающих, казалось
бы, чисто легочным заболеванием обследуют на его
наличие.
Симптомом рефлюкса может быть икота,
но она вообще часто возникает у детей первых
месяцев жизни, что не должно вызывать волнений;
однако дети, у которых икота сочетается с
периодической остановкой дыхания на 10–15 секунд (апноэ),
требуют к себе серьезного отношения.
Желудочно-пищеводный рефлюкс можно
выявить, измеряя кислотность в пищеводе тонким
зондом-электродом; по всплескам рН судят о
частоте и выраженности рефлюкса. Можно ввести в
пищевод тонкий зонд с ниткой, пропитанной
краской, изменяющей свой цвет в кислой среде.
Рефлюкс хорошо выявляется и при рентгеновском
исследовании.
Упорные срыгивания являются симптомом
и врожденного сужения привратника – пилоростеноза;
недавно, правда, в США выявили учащение
пилоростеноза у новорожденных, которые получали
эритромицин по контакту с коклюшем, и это
указывает на возможность приобретенных форм
этого страдания. Из-за увеличения мышцы
привратника, не способного расслабиться,
съеденная пища не успевает покинуть желудок; она
срыгивается, часто как рвота «фонтаном».
Иногда у грудных детей срыгивания
связаны с врожденной непроходимостью
двенадцатиперстной кишки – при этом в рвотных
массах видна примесь желчи. Реже срыгивание
связано с сужением кардии – ахалазией;
пища задерживается в пищеводе, не попадая в
желудок; ребенок голодает, при этом срыгивается
не имеющая кисловатого запаха пищевая масса.
Тревожные сигналы:
начало срыгиваний вскоре после
рождения;
учащение и нарастание объема
срыгивания;
постоянная примесь зелени (желчи) к
излившимся массам;
неприбавление веса или его снижение.
Лечение
В большинстве случаев нечастого
срыгивания беспокоиться не стоит. Если оно
сопровождается отхождением воздуха, попробуйте
изменить позу кормления, после кормления
подержите ребенка вертикально, чтобы отошел
только воздух, без пищи. При вскармливании через
соску поэкспериментируйте с размером отверстия
в ней. Если ребенок срыгивает регулярно, надо
обязательно обратиться к врачу.
Детям с желудочно-пищеводным
рефлюксом прежде всего уменьшают количество
пищи на одно кормление, увеличив число кормлений
в день. Поскольку кислая пища усиливает рефлюкс,
кефир или кислые смеси заменяют на молочные.
Нельзя давать соки и сладкое: они усиливают
рефлюкс. Срыгивания урежаются при введении
плотной пищи – детям трех-четырех месяцев можно
до еды дать 2–3 ложки густой каши. Для более
маленьких детей есть специальные смеси,
содержащие клейковину рожкового дерева, при
попадании в желудок они дают сгусток, ускоряющий
продвижение пищи в кишечник. В России
зарегистрированы такие смеси: Фрисовом,
Лемолак, Нутрилон-антирефлюкс, Семпер-бифидус.
После еды рекомендуется подержать
ребенка вертикально в течение 30–50 минут, пока
значительная часть съеденного не «опустится».
Полезно сохранять близкую к вертикальной
позицию и во сне – с приподнятым на 30–45о
головным концом постели; чтобы ребенок не
сползал, его привязывают (за подмышки) к спинке
кроватки.
Сон на животе уменьшает срыгивание, но
именно в этом положении маленькие дети чаще дают
остановки дыхания (апноэ), что чревато
внезапной смертью. Поэтому я не советую
прибегать к этому способу, но уж если родители
хотят испробовать его, надо неотступно следить
за дыханием спящего ребенка и при его остановке
принимать экстренные меры: растормошить его или
применить дыхание «рот в рот».
Если эти меры не уменьшают срыгивание,
приходится назначать лекарства: антациды,
нейтрализующие кислотность желудка, и
прокинетики, способствующие продвижению пищи из
желудка в кишечник.
Из антацидов грудным детям в основном
дают Альмагель в виде раствора – по 1/2 чайной
ложки перед каждым кормлением. После этого
ребенка надо хорошо 2–3 раза перевернуть с боку
на бок, чтобы распределить лекарство равномерно
по желудку. Можно использовать и другие жидкие
антациды сходного состава – Маалокс или Гелюзил.
Поскольку соли алюминия связывают
фосфор, длительное (более 2–3 недель) применение
содержащих их антацидов может привести к
развитию рахита. Поэтому следует использовать Фосфалюгель,
жженую магнезию, Милк оф магнезия, Викалин, Мел.
В качестве прокинетиков лучше
выбирать средства, которые ускоряют эвакуацию
желудка, не влияя на работу кишечника; по этой
причине слабительные, которые ускоряют
перистальтику «сверху донизу», использовать
нецелесообразно. В желудке есть нервные клетки,
реагирующие на один из медиаторов нервного
возбуждения – серотонин, их блокада ускоряет
опорожнение желудка. Такой эффект дает метаклопрамид
(Церукал), но, к сожалению, он проникает в мозг,
где есть те же серотониновые структуры, блокируя
которые он может вызвать судороги. Домперидон
(Мотилиум) действует сходным образом, однако в
отличие от Церукала он не проникает в мозг;
но, к сожалению, его давать детям до года не
рекомендуется. В качестве прокинетика
используют Реобал, однако более выраженным
действием у грудничков обладает цизаприд
(Пропульсид, Координакс), который прекрасно
опорожняет желудок, особенно не учащая стул; 2–3
недели лечения в сочетании с указанными выше
мерами дают очень хорошие результаты. Перед
назначением цизаприда, однако, надо сделать
электрокардиограмму, поскольку его не
рекомендуют детям с сердечной аномалией
(удлинением интервала QТ) – к счастью, редкой.
Пилоростеноз лечат оперативно:
аккуратное рассечение мышцы привратника
нормализует работу желудка. Сейчас во многих
случаях удается обойтись без операции –
расширить канал привратника, вводя в него через
гастроскоп баллончик и раздувая его до нужных
размеров. Суженную кардию также удается
расширить при ее ахалазии с помощью
баллончика.
Продолжение следует
|