АЛЛЕРГИЯ

Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Окогчание. См. № 6, 7, 8, 9, 10/2002

Бронхиальная астма

Этого диагноза родители боятся настолько, что часто предпочитают использовать более «безобидные» термины, такие как «астмоидный бронхит», «предастма», – только бы не сказать «астма» (раньше так боялись чертыхнуться). Но правильнее признать факт и вовремя начать лечение.

Механизмы развития астмы

Бронхиальная астма характеризуется эпизодами бронхиальной обструкции, полностью или частично обратимыми, в основе которых лежит воспаление слизистой бронхов и бронхиальная гиперреактивность.
При приступе астмы происходит сужение просвета в основном мелких бронхов за счет спазма гладких мышц, отека слизистой бронхов и усиленного выделения слизи. Все эти процессы – ответ на контакт с аллергеном. У детей большинство случаев астмы имеет атопическую природу, то есть является следствием реакции 1-го типа. Реже встречается «эндогенная» астма, ее природа ясна не вполне. «Аспириновая астма» – после приема аспирина (и других средств этой группы), связана с особенностями обмена простагландинов у больного.
У больных астмой и в отсутствие приступа тлеет воспаление в слизистой бронха, поэтому важно настойчивое проведение «базисного» лечения. А гиперреактивность бронхов требует создания для больных здоровой воздушной среды.

Симптомы

Типичная бронхиальная астма. При наиболее частой приступной форме приступ развивается внезапно: учащается дыхание, затрудняется выдох, ребенок принимает сидячую позу и дышит поверхностно. Свистящее дыхание часто слышно на расстоянии. Затруднение выдоха ведет к задержке воздуха, грудная клетка вздувается. При этой форме обычен ночной кашель, во время которого ребенок просыпается; чаще он возникает ближе к утру.
Приступ может держаться от нескольких минут до многих часов, нередко он кончается самопроизвольно. Однако ждать, когда он пройдет, или применять сомнительные средства недопустимо: удушье очень мучительно, так что каждая минута промедления с эффективным лечением усиливает страдания ребенка, пугает его, что может усилить бронхоспазм.
Если приступ не прекращается, несмотря на лечение, следует думать об астматическом статусе – самом тяжелом проявлении астмы с дыхательной недостаточностью, посинением кожи, требующем интенсивной терапии. Тяжесть обструкции при астматическом статусе связана со скоплением в бронхах густой мокроты; в конце приступа она отходит в виде слепков. В послеприступном периоде обструктивные изменения постепенно стихают, но и в межприступном периоде у некоторых больных они сохраняются, требуя постоянного лечения.

Другие формы бронхиальной астмы. У многих детей астма протекает без выраженных приступов, по типу астматического бронхита – с признаками обструкции. Обострения возникают при ОРВИ, но часто они связаны с сильными запахами, загрязнением атмосферного воздуха или действием аэроаллергенов; в этих случаях затруднение дыхания развивается без температуры. Эта форма «переходит» в типичную астму не часто, за 5 лет наблюдения всего в 10–15% случаев; у остальных больных рецидивы прекращаются либо становятся эпизодическими. Но все равно родители должны знать, что астматический бронхит надо лечить как астму.
У ряда детей астма протекает только как упорный ночной кашель без выраженной одышки – со временем эта форма может перейти в типичную.
Одышка и затруднение дыхания развивается в ответ на физическую нагрузку: астма физического напряжения – как результат бронхиальной гиперреактивности, стимулированной нагрузкой. Больных, у которых астма физического напряжения – единственное проявление болезни, немного, но бронхоспазм на физическую нагрузку выявляется у большинства детей с астмой. Приступ астмы может возникнуть при волнении ребенка – психогенная астма; она редко бывает изолированной, но при любой форме волнения неспособность ребенка справиться с проблемой может вызвать или усилить приступ.

Тяжесть астмы. Для проведения лечения важно установить тяжесть астмы – не только приступа, но и заболевания в целом. Консенсус по этим вопросам в России достигнут, хотя в отдельных случаях бывает трудно включить больного в ту или иную категорию; в таких случаях учитывают симптомы наиболее тяжелой категории.
ПСВ (пиковая скорость выдоха) определяется ежедневно утром и вечером с помощью недорогого прибора – пневмотахометра (пикфлоуметра). Чем больше разброс утренних и вечерних показателей, тем тяжелее астма, уменьшение разброса под влиянием лечения очень наглядно.

Лечение

Цели лечения. Я сразу говорю родителям, что астма не излечивается ни одним из известных средств – это жестоко, но это так. Потом я «облегчаю душу» – часто астма у ребенка проходит самостоятельно. Почему это надо знать? Потому что многие родители надеются на самые разные «чудо-средства», которые не только не дают пользы, но и вредят больному.
Если не излечение, то что? Цели лечения – быстро снять приступ, уменьшить тяжесть астмы, предотвратить приступы или сделать их более редкими – короче, сделать жизнь ребенка полноценной. Достичь этого можно лишь сочетая борьбу с приступом и базисное лечение.

Лечение приступа астмы. Приступ астмы требует немедленного применения расширяющих бронхи средств – бронходилататоров (они же – спазмолитики). Наиболее эффективны b-агонисты. Их действие начинается через несколько минут, особенно при приеме в виде ингаляции. Надо научить ребенка правильно пользоваться ингалятором, а школьникам с частыми приступами целесообразно всегда иметь ингалятор в кармане.
Маленьким детям препараты лучше давать через спейсер – емкость (500–700 мл), куда вводится аэрозоль, которым ребенок дышит в течение одной-двух минут. При этом больной получает самую мелкую взвесь, тогда как более крупные капли оседают на стенках спейсера, уменьшая общую дозу препарата. Эффективен и препарат другой группы – ипратропия бромид (Атровент), в комбинации с b-агонистом фенотеролом (Беродуал) он усиливает действие последнего.
Опасны ли b-агонисты? В рекомендуемых дозах (по 1–2 ингаляции 3–4 раза в день) они не опасны, а вопрос о более частом их использовании возникает тогда, когда с их помощью не удается снять приступ. Это говорит о снижении чувствительности больного к данным препаратам, так что применять их более часто просто нет смысла. Отсутствие эффекта от b-агонистов обычно говорит о развитии астматического статуса, так что вопрос не в том, сколько еще ингаляций этих средств можно сделать, а как интенсифицировать лечение другими методами.
Предотвратить развитие астматического статуса можно, как можно раньше введя вместе с b-агонистами кортикостероиды, лучше в инъекциях. Зная, что у ребенка уже возникал статус, родители должны вводить их в самом начале приступа; при этом их общая доза будет гораздо меньше, чем та, которую ребенок получит в состоянии статуса.
При астматическом статусе, когда b-агонисты не помогают, больного надо срочно госпитализировать, в больнице ему введут эуфиллин и кортикостероиды капельно в вену, окажут другую помощь.
При лечении приступа астмы в качестве бронходилататора используют и эуфиллин внутрь. Его недостаток в том, что он часто вызывает побочные эффекты. Его доза 5 мг/кг 3–4 раза в день.
Лечение обострения астматического бронхита проводится по тем же правилам, как и любого бронхита, но при этом используют b-агонисты, эуфиллин. При упорном ночном кашле также помогают b-агонисты, для его предупреждения удобны препараты теофиллина длительного действия.
Пролонгированные b-агонисты не являются препаратами базисного лечения, а применяются в более тяжелых случаях для снятия бронхоспазма в дополнение к препаратам для лечения приступа. Для той же цели используют препараты теофиллина медленного высвобождения.

Базисное лечение. Его разработка стала самым большим достижением в борьбе с астмой, целью такого лечения является подавление воспаления в слизистой бронха, а его интенсивность зависит от тяжести астмы. Хотя базисное лечение и не снимает приступы, с его помощью удается понизить активность воспаления, снизить степень гиперреактивности бронхов и улучшить их проходимость. На его фоне приступы астмы становятся реже и легче, снижается потребность в b-агонистах. При стабильном улучшении удается снизить тяжесть и лечение на одну ступень.
Существует три группы препаратов для базисного лечения. Кортикостероиды в ингаляциях применяют в тяжелых и некоторых среднетяжелых случаях, эти же препараты внутрь – только в самых тяжелых. У многих родителей их применение вызывает безотчетный страх. Длительный (месяцами) прием больших доз внутрь может иметь нежелательные последствия, но к этому прибегают редко; снижает риск осложнений прием препаратов через день или введение их внутримышечно. Опасаться ингаляционных кортикостероидов не стоит, но после ингаляции надо полоскать рот раствором соды для профилактики грибковой инфекции.
При среднетяжелой астме проводят ингаляции кромогликатом (Интал и др.) или недокромилом (Тайлед). Дети до 7 лет обычно не в состоянии вдыхать порошок кромогликата (Интала), им дают растворимые формы этих средств. Кетотифен (Задитен и др.) дают детям раннего возраста с нетяжелой астмой.
При астме разной тяжести применяют и недавно появившиеся препараты – антагонисты лейкотриенов (Аколат, Сингуляр), позволяющие более эффективно контролировать появление приступов.
Проводить базисное лечение надо минимум 3–6 месяцев, затем следует вновь оценить тяжесть астмы и соответственно изменить базисное лечение. Надо твердо усвоить, что пока никаких других средств для лечения астмы не создано и пользоваться чем-либо, кроме указанного выше, не следует.

Как предупредить приступ. В дополнение к базисному лечению для предупреждения приступов необходим определенный комплекс мер. Надо предупреждать контакт с аэроаллергенами, особенно с домашней пылью, маленьких больных с пищевыми аллергенами. Вряд ли надо говорить о вреде курения, о том, что важно как можно больше ребенку быть на свежем воздухе. Очень важно закалить ребенка – это уменьшит частоту ОРВИ, которые вызывают приступ.
Для предупреждения астмы физического напряжения (она возникает через 5–7 минут после начала бега или подвижных игр) до начала игры надо сделать 1–2 ингаляции b-агониста или за 13 минут принять эуфиллин; это предупредит бронхоспазм, а через 20–30 минут под влиянием физической нагрузки бронхи, наоборот, расширятся, что очень полезно для больного.
Повышение физической выносливости входит в арсенал лечебных средств при астме. Физическая тренировка повышает самооценку больного, способствует выработке у него уверенности в собственных силах и снижает зависимость от взрослых. Очень полезна дыхательная гимнастика, больные астмой в процессе занятий обучаются правильному дыханию.
В семье, где есть ребенок с астмой, важно наладить здоровый психологический климат, а ребенка постепенно приучать к самостоятельности. Уже с 6–7 лет можно обучить его методам снятия приступов с помощью ингалятора. Знание особенностей астмы и лечебных мер, которые родители (и подростки) могут почерпнуть в астма-школах, существенно улучшает качество жизни больного и повышает эффективность лечения.
Многие родители спрашивают, можно ли ребенку с астмой ехать на юг, к морю. Смена климата может сначала спровоцировать приступ, к этому надо быть готовым. Но затем дети обычно чувствуют себя хорошо и получают много пользы от пребывания на море – морской воздух чист, дыхание им снижает гиперреактивность бронхов. По возвращении может вновь возникнуть приступ, и к этому тоже надо быть готовым. Польза от такой поездки ощутима, если пробыть на юге месяца полтора-два, не меньше.
Другой частый вопрос – о смене климата. В большинстве случаев «подобрать» климат не удается, так что я обычно не советую родителям пускаться в это очень непростое предприятие. Если астма четко связана с цветением определенного растения, на этот период увезите ребенка в другой регион, но полностью избавиться от астмы таким образом не удается. Поездка в горы, где на высоте более 1500–2000 м очень мало аллергенов, полезна, в том числе и с точки зрения физической тренировки. Нет аллергенов и в соляных шахтах, но ведь всю жизнь в шахте не просидишь. А вот эффект от пребывания в галокамере (комнате, стены которой покрыты солью) по меньшей мере сомнителен.

Альтернативные методы лечения. Многим приходилось слышать или читать о чудо-средствах – иглоукалывании, особых дыхательных приемах, в том числе в сауне, под водой, об экстрасенсах, якобы излечивающих астму. Да, действительно, легкий приступ можно снять, задержав дыхание или с помощью иглоукалывания, но скажите, чем иглоукалывание лучше ингаляции b-агониста, быстро снимающей приступ? А задержки дыхания даже при среднетяжелой астме могут быть весьма опасны.
Доказательств излечения астмы с помощью этих методов нет, а сведения типа «мы лечились у экстрасенса, и астма прошла» неубедительны: ведь астма часто и так проходит! Вред этих методов в том, что, используя их, родители отвлекаются от мер, которые действительно помогают при астме, в частности не проводят базисного лечения. Да и применение при приступе других лекарств – Бронхолитина, Но-шпы, папаверина, Солутана – недопустимо, так как они не облегчают страданий ребенка.

Прогноз. Что ждет больного астмой ребенка в будущем? При правильном лечении обычно удается стабилизировать состояние и если и не прекратить приступы совсем, то снизить их частоту и тяжесть. Ребенок с астмой перестает чувствовать ограничения в жизни, он становится физически активным и уверенным в том, что приступ, если и возникнет, может быть быстро снят. А родители должны помнить, что очень часто с возрастом астма проходит.

Классификация астмы по тяжести

Примечание к таблице. При наличии признаков, относящихся к разным степеням тяжести, больного относят к более тяжелой категории. Проводится периодическая оценка тяжести и соответственно корригируется лечение.