ЗАБОЛЕВАНИЕ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ

Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

КОКЛЮШ

Инфицирование коклюшной палочкой вызывает стойкое раздражение нервных окончаний слизистой бронхов, поэтому у больного и возникает упорный кашель. Сейчас, благодаря вакцинации, коклюш встречается редко, а еще 30–40 лет назад натужные приступы коклюшного кашля слышались повсеместно.

Симптомы

Начало заболевания напоминает легкую ОРВИ. Через две недели при невысокой или нормальной температуре появляется приступообразный кашель, который изматывает и ребенка, и его родителей. При кашле ребенок высовывает язык, кашлевые толчки следуют один за другим, прерываясь громким вдохом; в конце приступа отходит немного светлой мокроты. Тянется кашель 4–8 недель, нередко дольше. Больной коклюшем легко «подцепляет» ОРВИ, и тогда кашель достигает своего апогея, при этом может разыграться пневмония. Очень тяжело течет коклюш у детей первых месяцев жизни: с остановкой дыхания, энцефалитом, пневмонией.

Тревожные сигналы

• повышение температуры выше 38,0 оС;

• учащение дыхания (дети 0–2 мес. – больше 60 вдохов в минуту, 2–12 мес. – больше 50, дети 1–3 лет – больше 40);

• нарастающее беспокойство или сонливость;

• нарастающая бледность и синюшность кожи.

Лечение

Против приступообразного кашля, когда он уже развился, практически нет спасения: больных пробовали поднимать на самолетах, в аэростатах, спускать в шахты, для лечения было предложено более 200 средств – и все тщетно. На просьбы родителей хоть чем-то облегчить кашель приходится давать не очень эффективные советы (лучший из них – дольше быть на свежем воздухе).

Антибиотики. Лечение эффективно лишь в начальном катаральном периоде или в первые дни приступообразного кашля, помогает назначить его вовремя информация о контакте с больным коклюшем. В этих случаях больному прописывают эритромицин (или другой макролид) на две недели, что может предупредить заболевание (если ребенок еще не заболел) или значительно смягчить кашель. Противококлюшевый иммуноглобулин дают самым маленьким детям: он помогает им справиться с токсическими проявлениями. Противокашлевые средства не помогают; облегчить кашель могут ингаляции кортикостероидов (Альдецин, Бекотид и др.).

Профилактика – прививки против коклюша позволяют предупредить заболевание или сильно смягчить его течение.

ПНЕВМОНИЯ

Это опасное заболевание за последние 50 лет благодаря антибиотикам перестало быть основной причиной смерти детей. Но уверенность в выздоровлении ребенка от пневмонии снижается, если за помощью к врачу обратились поздно. Поэтому роль родителей в распознавании пневмонии огромна.
Тяжесть пневмонии связана с обширностью воспаления в легком, массивном всасывании его продуктов и отравлением ими организма – ведь оно происходит в альвеолах в долях микрона от легочных капилляров.

Возбудители пневмонии

Пневмонию может вызвать буквально любая инфекция, однако чаще это бактерии, постоянно живущие в носоглотке, – пневмококки и у детей до шести лет – гемофильная палочка. Пневмококков около 100 серотипов, среди них есть более «злые», есть более «мягкие». Более тяжелой будет пневмония и в случае, если ребенок с данным серотипом раньше не встречался и у него нет к нему антител.
У новорожденных, имеющих материнские антитела к этим возбудителям, чаще вызывает пневмонию стафилококк и кишечные микробы. В первые шесть месяцев нередки и пневмонии, вызванные хламидией трахоматис (возбудитель, передаваемый половым путем), младенцы заражаются им от матерей во время родов.
Пневмонию, чаще у детей школьного возраста и подростков, вызывают микоплазмы и недавно открытая разновидность хламидий – хламидия пневмонии. Редко пневмонию вызывают стрептококки и легионеллы (микробы, живущие в воде и инфицирующие системы кондиционирования воздуха).
У больных иммунодефицитом пневмония, наряду с обычными микробами, нередко вызывается грибками, пневмоцистами, которые обитают в органах дыхания у всех нас, не нанося какого-либо вреда.
Вирусы, особенно гриппа и кори, подавляют защитные реакции организма, что способствует проникновению микробов в легкие, эти пневмонии называют вирусно-бактериальными. Но и сами вирусы могут вызвать воспаление легких, хотя исключить при этом участие бактерии трудно.
Пневмония развивается и под воздействием неинфекционных факторов – при попадании в легкие жира (масляные капли в нос!), керосина (при отравлении им), вдыхании паров токсичных веществ, дыма.
Пневмонии у детей, не получавших недавно антибиотики (их называют внебольничными), вызывают возбудители, обычно чувствительные к антибиотикам. Правда, во многих странах пневмококки и гемофильная палочка приобрели устойчивость к пенициллинам и макролидам, но в России этот процесс еще не зашел далеко, наши «домашние» штаммы сохраняют чувствительность к сильным, эффективным лекарствам.
Если до заболевания проводилось противомикробное лечение или оно развилось в больнице, возбудители, скорее всего, будут устойчивы к антибиотикам; для лечения таких – внутрибольничных – пневмоний используют новые препараты.

Симптомы

Стетоскоп – важный врачебный инструмент для диагностики пневмонии, но у родителей его нет. ВОЗ предложила родителям для распознавания этой болезни обратить внимание на такие симптомы.
Уровень температуры не помогает отличить ОРВИ от пневмонии – в обоих случаях она может быть высокой. Но при большинстве ОРВИ температура выше 38 ^оС держится менее трех дней, тогда как при пневмонии без жаропонижающих она не снизится.
Очень важно подсчитать число дыханий в течение одной минуты по секундной стрелке (частота дыхания в минуту не должна быть более 60 у детей 0–2 мес., 50 – у детей 2–12 мес. и 40 – у детей 1–3 лет), конечно, когда ребенок или спит, или спокоен. Признаком тяжелой пневмонии является кряхтящее дыхание (болезненность при воспалении плевры), а также втяжение нижней части грудной клетки во время вдоха (вследствие уплотнения участка легкого). Эти признаки, как и одышка, говорят о пневмонии лишь при отсутствии обструктивных явлений (свистящего дыхания, слышимого на расстоянии и ощущаемого при прикладывании руки к грудной клетке).
Если хотя бы один из указанных признаков у ребенка имеется, надо вызвать врача, ребенка стоит обследовать, например сделать ему рентгенограмму. Боятся рентгена не следует, хотя зря делать снимки не надо, но когда вопрос стоит о пневмонии, выгода от снимка намного превышает нежелательные его воздействия, кстати сильно переоцениваемые – один снимок дает лишь небольшой процент допустимой годовой дозы ионизирующего излучения.
Для пневмонии характерны и общие нарушения: возбудимость или, наоборот, заторможенность, бледность или покраснение лица, нарушения сна или сонливость, отказ от еды. Полный отказ маленького ребенка от приема жидкости указывает на особую тяжесть заболевания.
Пневмонии, вызванные разными возбудителями, имеют некоторые особенности. У детей первых месяцев жизни хламидийная пневмония не дает температурной реакции, но в этом случае родителей должны насторожить постепенно нарастающая одышка и кашель, часто навязчивый, отрывистый (стаккатто), но без громких вдохов, как при коклюше. Вызванная микоплазмой пневмония сопровождается покраснением конъюнктив глаза и обилием хрипов. Хламидийная пневмония у подростков обычно сопровождается ангиной и шейным лимфаденитом.
Пневмония резко нарушает деятельность сердца и других органов, опасны и ее осложнения – плеврит (воспаление плевры) и деструкция легких (образование в нем нагноительной полости); часто эти осложнения возникают вместе. Деструктивная полость может вскрыться в полость плевры, тогда туда поступает воздух и развивается пневмоторакс. При лечении ребенка на дому родители должны уметь распознать признаки возможного ухудшения состояния ребенка.

Тревожные сигналы

• сохранение температуры выше 38,0 оС дольше трех дней на фоне антибиотика;

• нарастание одышки на фоне лечения;

• появление синюшной окраски кожи;

• нарастание сонливости,

• отказ от приема жидкости;

• внезапная боль в груди,

• беспокойство, крик,

• нарушение дыхания.

При правильном лечении пневмония не оставляет изменений в легких или общих расстройств. Но она (особенно повторная) может быть первым проявлением хронического заболевания – иммунодефицита, порока развития легкого, муковисцидоза и т.д., требующего дополнительного исследования.

Лечение

Выбор антибактериального средства. Диагноз пневмонии (или даже подозрения на нее) требует антибактериального лечения. Дети, перенесшие пневмонию без такого лечения, еще долго ощущают астению, снижение аппетита, работоспособности.

Антибиотики при пневмонии обязательны, при нетяжелых внебольничных формах назначают внутрь пенициллины (оспен, амоксициллин), при подозрении на микоплазменную или хламидийную пневмонию у старших детей назначают макролиды (эритромицин, Вильпрофен, Рулид, Сумамед), которые подавляют также рост пневмококков. Начинать лечение с более «мощных» препаратов (например, цефалоспоринов) нет надобности, да они и более токсичны.
В тяжелых случаях врач начинает лечение с инъекций, например пенициллина, но если после 1–2 уколов состояние улучшилось, температура упала ниже 38 оС (без жаропонижающих!), можно уколы прекратить и перейти на прием Оспена внутрь. По нашим наблюдениям, 85% больных могут лечиться без уколов вовсе, а остальные – минимальным их числом.
Очень важно отметить эффективность антибиотика в первые 1–2 дня и в случае отсутствия эффекта заменить препарат. Так, признаком эффективности служит снижение температуры, применять жаропонижающие до наступления эффекта от антибиотика нельзя (а после – не нужно).
Где лечить пневмонию. Тяжелую пневмонию лечат в больнице: при ней труднее отметить эффект от лечения, могут возникать осложнения. Но основная масса больных может лечиться дома препаратами для приема внутрь.
В некоторых случаях врачу трудно определить тяжесть пневмонии, и он направляет ребенка в больницу. Но если на второй-третий день наступил эффект лечения, нет нужды держать его там до «победного конца»: закончить лечение можно дома – конечно, если там для этого есть условия и до дома не очень далеко ребенка везти. Преимущества домашнего лечения не только в привычной обстановке; в условиях больницы велика опасность повторного заражения, а больничная инфекция опасна. Поэтому, чем «меньше больницы», тем лучше.
Как лечить пневмонию дома. При нетяжелой пневмонии помимо антибиотика других лекарств обычно не требуется. Капли в нос (лучше 1%-й раствор поваренной соли) при насморке, микстура при кашле исчерпывают, пожалуй, лекарственные рекомендации. Горчичники и банки никак не помогают вылечить больного.
Питание. Пока не наступит эффект от лечения антибиотиком, накормить ребенка удается редко, он может съесть лишь немного молочной смеси, грудного молока или любимого блюда. После падения температуры аппетит восстанавливается быстро, что позволяет вернуться к обычному рациону, в первые дни с более легкими, нежирными блюдами. При этом нужды в дополнительных витаминах нет, если, конечно, его обычный рацион полноценный.
Питьевой режим. При пневмонии происходит задержка жидкости в организме, так что вводить ее в вену, как это делали до недавнего времени, не только не нужно, но и опасно. Надо обеспечить достаточный прием жидкости внутрь – около 100 мл на 1 кг веса тела в сутки (включая объем жидкой пищи). Для годовалого ребенка это составит около литра. В качестве жидкости можно давать чай, морс, овощные отвары; жидкости для оральной регидратации (Регидрон, Оралит и др.) лучше давать пополам с питьем, так как в них много натрия.
Режим. Постельный поначалу, после падения температуры он может быть расширен до комнатного за 2–3 дня. Прохладный воздух урежает и углубляет дыхание, так что проветривать помещение надо по многу раз в день. После падения температуры маленького ребенка хорошо вывозить спать на воздух, ну а детям постарше прогулки можно начинать в конце первой недели болезни. При гладком течении специальной реабилитации не нужно, но, поскольку полное восстановление кровотока в пораженном легком происходит через 1–2 месяца, на этот период от спортивных соревнований лучше воздержаться.
Физиотерапевтические процедуры (СВЧ, диатермия, электрофорез) не ускоряют рассасывания пневмонии, сейчас от этого отказались: при гладком течении изменения в легких исчезают бесследно в 100% случаев, а при осложнениях используют более действенные методы. А вот дыхательная гимнастика вполне оправдана, она нормализует работу дыхательных мышц, что особенно важно детям, перенесшим пневмонию, осложненную плевритом.