ПОПУЛЯРНАЯ ПЕДИАТРИЯ

ОСТРЫЕ
РЕСПИРАТОРНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ

Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Острыми респираторными заболеваниями мы болеем десятки раз, начиная с раннего детства. На них приходится более 90% всех вызовов врачей, дети с этими заболеваниями занимают треть всех коек в больницах. И это не удивительно – ведь органы дыхания работают напряженно, без отдыха, всю жизнь, они имеют самый тесный контакт с внешней средой и возбудителями.

Защитные механизмы легких

Площадь легочных альвеол равна площади футбольного поля. За час через легкие проходит 1 м3 воздуха, за год – 10 000 м3. А в каждом его литре, особенно в душном помещении, содержится много тысяч вирусов и микробов. Нос и рот также населяют многие микробы, которые, попав, например, в легкие, способны вызвать их воспаление.
Защита легких начинается с носа, где вдыхаемый воздух насыщается влагой и подогревается, очищается от частичек пыли, в том числе содержащих микроорганизмы. Более мелкие частицы оседают на слизистой бронхов, они удаляются вместе со слизью благодаря действию клеточных ресничек. Микробов уничтожают выделяемые слизистой защитные субстанции – лизоцим, фибронектин, дефенсины, антитела, а также клетки-киллеры. В легкие проникают лишь самые мелкие частицы, оттуда они удаляются через лимфатическую систему, а микробов атакуют клетки-макрофаги.
На пути воздуха в глотке и бронхах находятся аденоиды, миндалины и более мелкие фолликулы, богатые лимфоцитами; последние способны распознавать возбудителей и давать сигналы к выработке антител еще до того, как микроб или вирус попал в легкие или полость уха.
Вирусы нарушают работу ресничек, открывая путь бактериям. Но у организма есть и другие резервы: повышение выделения слизи вызывает насморк и кашель, что способствует удалению слизи, а вместе с ней и возбудителей. Влажный кашель – часть защитного механизма, и это надо помнить родителям, которые очень часто просят его унять. Кашляют не только больные, но и здоровые дети, и не так уж редко: подсчитано, что ребенок 8–12 лет в день в среднем имеет около 11 эпизодов кашля. Откашливание накапливающейся, особенно за ночь, слизи – вполне нормальное явление.
И все же ребенок может заболеть, если у него нет иммунитета к возбудителю; полученные от матери защитные антитела быстро выводятся, и это причина частых болезней маленьких детей; но при этом они приобретают иммунитет все к большему числу возбудителей и в последующем болеют реже.

Возбудители ОРЗ

Вирусы. Органы дыхания могут поражать более 300 разновидностей вирусов и бактерий, микоплазмы, хламидии. Основную массу ОРЗ (90–95%) вызывают вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, РС-вирусы, риновирусы, коронавирусы, имеющие много серотипов, что и обусловливает повторные респираторные инфекции – ОРВИ – у детей, вступающих в мир восприимчивыми фактически ко всем вирусам.
Вирусы гриппа вызывают стойкий иммунитет, но они изменяются каждые 3–5 лет; новый штамм заражает всех подряд, а старые – только детей, которые с ними не встречались. Организм вырабатывает антитела к данному аденовирусу, но они не защищают нас от инфекции другими серотипами этого вируса, а их уже известно более пятидесяти. Рекорд – за риновирусами, их более ста, к тому же они устроены так, что антитела убивают их не сразу: вирус может вызвать насморк даже у ребенка с антителами к нему. У парагриппозного и РС-вирусов, у микоплазм и хламидий серотипов мало, но иммунитет они вызывают нестойкий, так что этими инфекциями мы болеем повторно.
ОРВИ протекают во многом со сходными проявлениями (температура, насморк, кашель, боль в горле, бронхит и т.д. – с ними и их лечением мы познакомимся в следующих статьях). Особенностью многих из них, однако, является способность нарушать защитные механизмы и осложняться бактериальной инфекцией.

Признаки неосложненной ОРВИ

Клиническая форма	Общие нарушения	Симптомы
ринит, назофарингит, тонзиллит, конъюнктивит, бронхит, катаральный синусит, ларингит	to <38 оС, to> 38 оС <3 дней, нарушение аппетита, головная боль, мышечные боли, герпес, фебрильные судороги	кашель, насморк, покраснение зева, осиплость голоса, рассеянные хрипы, обструкция, затрудненное дыхание

 

 

 

Бактерии. Хотя частота микробных ОРЗ – всего 5–10%, это такие опасные заболевания, как пневмония, ангина, отит, лимфаденит. Основные возбудители – пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, стафилококки и некоторые другие – постоянно живут у нас в носоглотке, где их размножение ограничивается иммунными механизмами и взаимным антагонизмом. Так, пневмококки и гемофильная палочка не пускают стафилококки дальше входа в нос, эти и другие микробы полости рта препятствуют заселению глотки другими микробами, например кишечными, способными вызвать тяжелое заболевание.
Но и эти условно-патогенные возбудители способны вызывать заболевание, например при появлении нового серотипа (у пневмококков их около ста), особенно при его попадании в среднее ухо, синусы, легкие во время ОРВИ, кори, гриппа, которые нарушают работу ресничек. Такие заболевания называют вирусно-бактериальными.

Отличия бактериальной и вирусной инфекций. Большинство вирусных инфекций – нетяжелые или, по крайней мере, самостоятельно разрешающиеся заболевания, не требующие антибактериального лечения. Поэтому очень важно отличать их от бактериальных, требующих лечения. В таблице приведены клинические формы, симптомы и общие нарушения, которые характерны для вирусных инфекций; если у ребенка есть только эти проявления, антибиотики применять не следует.
Бактериальные инфекции проявляются по-иному, такая инфекция весьма вероятна, если у ребенка имеются боль в ухе, гноетечение из уха (отит) или из глаз (конъюнктивит), отек и покраснение кожи щеки или вокруг глаза (гнойный синусит), увеличение и болезненность лимфоузла (лимфаденит), отек шеи (токсическая дифтерия).
Труднее с распознаванием пневмонии – родители должны знать признаки, позволяющие заподозрить ее у ребенка с ОРЗ; при наличии одного или нескольких признаков, которые я приведу ниже, этот диагноз весьма вероятен.

Признаки, позволяющие заподозрить пневмонию у ребенка с ОРЗ:

• температура выше 38 оС долее 3 дней;

• частота дыхания в минуту более:

• дети 0–2 мес. – 60,

• дети 2–12 мес. – 50, дети 1–3 лет – 40;

• втяжения грудной клетки;

• кряхтящее дыхание (при отсутствии

• обструкции бронхов);

• цианоз (посинение губ, кожи);

• полный отказ от еды;

• беспокойство или сонливость.

Родители должны знать и признаки опасности у больного с ОРЗ, требующие срочного вызова врача или даже «неотложной помощи»:

• потеря сознания;

• отказ от приема воды или другой жидкости;

• судороги;

• повторная рвота;

• быстрое появление на коже яркой красной сыпи.

Профилактика ОРЗ

Вакцинация является надежной защитой от кори, коклюша, дифтерии и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой типа b (эта прививка не входит в прививочный календарь, вакцинацию проводят коммерческие центры). Зарегистрированная в России вакцина против пневмококка применяется у детей старше двух лет с тяжелыми заболеваниями (отсутствие селезенки, лимфогранулематоз). Эффективна вакцинация против гриппа; в России зарегистрирован ряд вакцин нового поколения: отечественная – Гриппол, зарубежные – Ваксигрипп, Флюарикс, Инфлювак, Бегривак, Агриппал. В их состав ежегодно, по рекомендации ВОЗ, вводят штаммы вирусов, способных вызвать новую эпидемию; вакцинацию начинают осенью. Прививки от гриппа делают детям начиная с шести месяцев: первый раз – двукратно, затем ежегодно – однократно.

Интерфероногены. Определенный эффект отмечается от применения средств, стимулирующих выработку в организме интерферона и тем самым предотвращающих ОРВИ или грипп. В Москве в качестве такого средства школьникам дают Дибазол – в виде трех курсов по 10 дней в каждом месяце (дозы назначает врач). Однако эффективность дибазола многие педиатры ставят под сомнение. Для профилактики гриппа у взрослых применяют Арбидол (0,1 г каждые три-четыре дня в течение трех недель), Амиксин (0,125 г раз в неделю четыре недели) и другие препараты этого действия, но окончательного суждения о них пока нет.

Интерфероны. В случае заболевания члена семьи ОРВИ или гриппом ребенка может защитить лейкоцитарный или генно-инженерный интерферон (Гриппферон) в виде капель в нос в течение двух-четырех дней.

Иммуномодулирующие препараты типа Т-активина, тималина, «адаптогены» (элеутерококк, лимонник) не оправдали ожиданий, да и давать лекарства здоровым – путь скользкий.

Профилактика инфицирования является важным методом предупреждения ОРВИ. Уменьшив число контактов с источниками инфекции, можно резко сократить число ОРВИ у ребенка. Те дети, которых не знакомят с каждым посетителем или гостем, не возят городским транспортом, болеют реже. Дети должны как можно больше гулять: на открытом воздухе заразиться почти невозможно.
Заражение ОРВИ происходит при вдыхании капелек мокроты, попадающих в воздух при кашле и чихании. В Азии взрослые во время ОРВИ носят маски – очень эффективный метод. Но инфекция легко передается и через загрязненные руки. А ведь наши пальцы постоянно (не менее 300 раз в день) контактируют с отделяемым из носа и глаз, со слюной. При рукопожатии, через дверные ручки, другие предметы вирусы переходят на руки здоровых, а оттуда – к ним в нос, глаза, рот. Так что, по крайней мере на период эпидемий, может быть, стоит отказаться от рукопожатий? Мыть руки надо чаще, особенно во время болезни или ухаживая за больным.

«Общеукрепляющие меры» – расхожий термин, предполагающий защиту от инфекции путем укрепления организма ребенка. Здесь и полноценное питание, и витамины, и поездка к морю, и многое другое. Возражать против этого нельзя, но ведь и хорошо питающиеся дети, и посетившие морской курорт болеют ОРВИ и гриппом не реже, чем питающиеся неправильно и никогда не бывавшие у моря. Не оправдываются и надежды на чудо-лекарства, так называемые стимулирующие, общеукрепляющие и тому подобные средства. Вот что действительно помогает, так это закаливание – важнейший метод профилактики ОРВИ в нашем климате, оно позволяет если и не полностью избежать простуды, то снизить чувствительность к ней ребенка.

Окончание в следующем номере