ПОПУЛЯРНАЯ ПЕДИАТРИЯ

ПОДНЯЛАСЬ ТЕМПЕРАТУРА

Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Как происходит терморегуляция

Высокая температура, к сожалению, часто больше беспокоит родителей, чем собственно болезнь ребенка. Снижение температуры – важный элемент лечения многих болезней, но его нельзя считать самоцелью: понизив температуру, мы никак не влияем на болезнь и ее причину. Поэтому родители, которые стремятся любыми способами снизить температуру, не правы.
Стабильность температуры тела обеспечивается равновесием теплопродукции и теплоотдачи. Тепло образуется при сгорании (окислении) углеводов и жиров, при работе мышц, оно теряется через кожу, особенно при расширении кожных сосудов и испарении пота. Нормальная температура – не 36,6 оС, как часто считают: ее колебания между 36,0 и 37,5 оС (ближе к вечеру) вполне закономерны и не должны вызывать беспокойства.
Субфебрильная температура (до 38,0 оС) сопровождает многие легкие инфекции, она наблюдается и при перегревании, а иногда – как «хвост» после перенесенной инфекции. Принимать жаропонижающие при ней не стоит.
Повышение температуры при воспалении – сложный процесс. Образующиеся при этом так называемые пирогены способны изменять (именно изменять, а не нарушать) «установку» мозгового центра терморегуляции на поддержание более высокой температуры (аналогично регулятору температуры в холодильнике). При этом центр терморегуляции «дает команду» на усиление мышечных сокращений (озноб, дрожь), а также сужение кожных сосудов. Это приводит к увеличению выработки тепла и уменьшению его отдачи через кожу. У маленьких детей поверхность тела относительно мышечной массы больше, поэтому им для «разогрева» нужно больше тепла – мышечная дрожь у них часто переходит в фебрильные судороги. Но дети благодаря этой особенности легче отдают тепло, поэтому их лучше охлаждают воздушные ванны и влажные обтирания.
Установка центра терморегуляции обычно изменяется так, что температура не «зашкаливает» выше 39,5 – 40,0 оС. Такая температура у здорового до заболевания ребенка серьезных расстройств не вызывает. По достижении этого уровня сосуды кожи расширяются (кожа краснеет), отдавая излишнее тепло; поэтому закутывать такого ребенка («чтобы не простудился!») не следует.
Повышение температуры во время заболевания у многих сопровождается неприятными ощущениями, так что снижение температуры может улучшить самочувствие ребенка; но повлиять на воспалительный процесс оно не может, поэтому заботой родителей должна быть не температура как таковая, а заболевание в целом.

Тревожные сигналы. Температура представляет угрозу, когда она сопровождается спазмом сосудов кожи, нарушающим отдачу тепла (злокачественная гипертермия). Признаками такого состояния являются:

• температура выше 40,0 оС;

• пестрая, «мраморная» окраска кожи;

• несмотря на жар, холодные на ощупь конечности.

Температурная реакция – важное приспособление для борьбы с инфекциями, с этой точки зрения она полезна. Помимо того, что повышение температуры сигнализирует нам о болезни, оно помогает в борьбе с возбудителем: многие микробы и вирусы перестают размножаться при температуре выше 37–38 оС. Более того, это стимул для полноценного иммунного ответа: ряд защитных субстанций – интерферон, фактор некроза опухолей и другие интерлейкины выделяются лишь при температуре выше 38,0 оС – они стимулируют выработку полноценных антител. Злоупотребляя жаропонижающими, мы нарушаем эти процессы, снижая степень защиты ребенка от инфекции.
Очень важным признаком является сохранение лихорадки выше 38 оС долее трех дней – обычно это наблюдается при бактериальных заболеваниях (отит, пневмония и др.), тогда как для большинства респираторно-вирусных инфекций (кроме гриппа и аденовирусной) такая длительная лихорадка нетипична. Если ребенку с ОРЗ регулярно давать жаропонижающие, можно создать опасную иллюзию благополучия и опоздать с назначением антибиотиков. Именно поэтому сейчас врачи не рекомендуют назначать жаропонижающие вместе с антибиотиками – ведь только падение температуры после антибиотика означает победу над инфекцией.

Когда давать лекарство

Основными правилами, которыми родителям следует руководствоваться у постели температурящего ребенка, являются следующие:

• не обязательно всегда снижать повышенную температуру;

• не следует предотвращать ее повторное повышение, повторить дозу жаропонижающего лучше лишь после ее повторного повышения;

• дав жаропонижающее, не успокаивайтесь, обязательно обратитесь к врачу вне зависимости от того, упала температура или нет.

Температурящему ребенку следует создать покой, уложить его в постель, обильно поить (сладким чаем, морсом, регидратационным раствором), так как он с потом теряет много жидкости. Если он пьет достаточно, температура для него не опасна. При ознобе помогите согреться (теплое одеяло, горячий чай).
При температуре до 39,0–39,5 оС обычно достаточно улучшить теплоотдачу: раскрыть ребенка, обтереть его тканью, смоченной теплой водой. Однако, если при этом возник озноб, дайте жаропонижающее.
Жаропонижающие назначают по следующим правилам.

• Здоровому до заболевания ребенку старше трех лет дают жаропонижающее при температуре выше 39,0 оС, при более низкой – в случае, если он плохо ее переносит, страдает от мышечной ломоты, чувства разбитости, головных болей (жаропонижающие обладают обезболивающими свойствами).

• Детям до трех лет, имевшим ранее фебрильные судороги (то есть судороги при подъеме температуры), жаропонижающие вводят при температуре выше 38 оС.

• Дети первых 2–3 месяцев жизни часто плохо переносят температуру, им жаропонижающие назначают также при температуре выше 38 оС.

При злокачественной гипертермии нужно вызвать «неотложку» и обязательно дать жаропонижающее (лучше в растворе внутрь, так как оно действует быстрее). Но этого мало, надо энергично растереть кожу водой или спиртом до ее покраснения с тем, чтобы ребенок мог эффективно отдавать тепло.

Если температура поднялась вновь до уровня, когда ее следует снижать, дайте еще одну дозу жаропонижающего. Если температура «подскакивает» выше 38,0 оС долее трех дней, надо повторно обратиться к врачу.

Если ребенку назначен антибиотик, жаропонижающее не вводят, поскольку эффект антибиотика в первую очередь проявляется падением температуры, так что ее сохранение – сигнал к замене препарата. Исключение – опасные ситуации (судороги, нарушения теплоотдачи).

Жаропонижающие для детей

Жаропонижающие снижают «установочный уровень» центра терморегуляции, усиливая теплоотдачу, в том числе вызывая усиленное потоотделение (раньше их называли потогонными). На причину болезни они не влияют, так что ждать от них исцеления не следует. Но они подавляют активность воспаления и болевые реакции, помогают справиться с неприятными ощущениями, что немаловажно. Ряд жаропонижающих обладает серьезными побочными эффектами, поэтому сейчас их детям не рекомендуют.

Не дают детям: ацетилсалициловую кислоту (аспирин): при гриппе, ОРВИ и ветряной оспе она может вызвать синдром Рея – часто смертельное поражение печени и мозга. В США до отказа от применения аспирина у детей ежегодно от синдрома Рея погибало около 400 детей, сейчас – единицы. Аспирин рекомендуют детям лишь при некоторых хронических болезнях, сначала сделав прививки от гриппа, чтобы синдром Рея предотвратить.
Родители должны знать, что ацетилсалициловая кислота входит в состав более чем 45 фирменных жаропонижающих, в том числе алка-зельтцер, АСК, аскафф, аскофен, аспро-С, детский анальгетик, цитрамон, цефекон, шипучие таблетки от простуды и др.

Не прописывают детям: бутадион, пирамидон (амидопирин), фенацетин; к сожалению, в продаже есть свечи цефекон с фенацетином и цефекон М, содержащие амидопирин. Использовать их для детей нельзя.

Нельзя давать детям анальгин, поскольку он способен вызывать резкое понижение температуры тела (иногда до 34 оС) и другие расстройства; более того, он вызывает тяжелые поражения кроветворной системы. Анальгин также входит во многие комбинированные средства: баралгин, опталгин, торалгин, пиранал, темпалгин, анапирин, бенальгин, пиафен, спазвин, спазмалгин, спазмогард, так что родителям следует знакомиться с составами комбинированных препаратов. Анальгин в инъекциях используется как обезболивающее средство только по рецепту врача.

Парацетамол является основным жаропонижающим для детей. Он не оказывает побочного влияния, например, на желудок, как другие препараты этой группы, поскольку действует лишь на мозговые структуры. Он обладает и обезболивающими свойствами, снимает неприятные ощущения. Парацетамол противопоказан тем, у кого больна печень. Отравления парацетамолом у детей редки, они наблюдаются обычно при длительном применении высоких доз. Индивидуальные реакции на парацетамол в виде сыпей бывают редко.

Ибупрофен (бруфен) не уступает парацетамолу как жаропонижающее, но чаще дает побочные явления, что сдерживает его применение в педиатрии.

Препараты и дозировки парацетамола

В России без рецепта продаются многие препараты парацетамола – и отечественные, и зарубежные. Они различаются по форме выпуска, дозам и цене. Для маленького ребенка лучше не «ломать взрослые таблетки», а использовать лекарственные формы, позволяющие легко отмерить разовые дозы, соответствующие его возрасту и весу.
Среди фирменных препаратов всем этим критериям отвечает Эффералган фирмы УПСА, имеющий наибольшее разнообразие форм и дозировок при меньшей стоимости упаковок.

Доза парацетамола: 10–15 мг/кг веса на прием, разовую дозу можно повторить 2–3 раза в день, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг.

Раствор для приема внутрь действует быстро – уже через 20–30 минут, его лучше использовать, когда требуется быстро понизить температуру. В мерной ложечке раствора (5 мл) содержится 150 мг парацетамола, то есть доза для ребенка 2–5 лет (12–15 кг веса). Детям более раннего возраста можно дать половину ложечки раствора (до метки) или же использовать Эффералган в виде порошка (гранулята) для приготовления раствора – он есть в расфасовке как по 150 мг, так и по 80 мг (для детей 3–12 месяцев весом 6–10 кг). Эти формы можно использовать и для старших детей: по полторы (6–8 лет) или две (9–13 лет) дозы на прием. Большим преимуществом Эффералгана является то, что его раствор можно добавлять в молоко или сок – он не портит их вкуса и хорошо всасывается; он не содержит красителей и других вызывающих аллергию субстанций.

Таблетки парацетамола используют в дозе 330 мг для младших и 500 мг для старших школьников, более быстро всасываются шипучие таблетки.

Свечи парацетамола, в отличие от препаратов, принимаемых внутрь, имеют максимум действия через 3 часа, но оно более длительное; свечи хорошо вводить на ночь. Они вводятся детям первого года жизни в дозе 80 мг, 2–5 лет – 150 мг; для дошкольников и младших школьников они выпускаются в дозе 300 мг, а для подростков и взрослых – 600 мг.
Поскольку парацетамол, особенно в свечах, действует в течение нескольких часов даже при «упорной» температуре, пользуясь указанными выше правилами, вы можете дать в день две, максимум три разовые дозы препарата, и допустимая суточная доза не будет превышена. При этом вы не используете целой упаковки – у вас она останется до следующего раза. Препарат можно хранить в пределах указанного на упаковке срока годности на случай повторного заболевания.

Фебрильные судороги

Судороги у детей встречаются часто, особенно при заболеваниях нервной системы (гипоксия мозга, менингит, энцефалит, эпилепсия), тяжелых инфекциях и нарушениях обмена веществ. Но чаще всего у детей встречаются фебрильные судороги, возникающие в ответ на повышение температуры, причем не столько на ее уровень, сколько на скорость нарастания. Чаще всего фебрильные судороги возникают при гриппе и ОРВИ, иногда также после прививки АКДС – температура при этих состояниях поднимается быстро, что сопровождается выраженным ознобом, переходящим в судороги. Такие судороги обычно кратковременные, они длятся 1–5 минут, реже 10–15 минут; более длительное сохранение судорог чаще наблюдается у детей с эпилепсией.
Фебрильные судороги проявляются размашистыми движениями всех мышц или их напряжением. Сознания ребенок обычно не теряет, после прекращения судорог, чаще всего самопроизвольного, ОРВИ течет как обычно, но температура при этом нормализуется быстрее – чаще всего на 1–2-й дни болезни.
Эпизод кратковременных фебрильных судорог не требует специального обследования, но, если судороги длились более 15 минут, ребенку надо сделать электроэнцефалограмму, чтобы исключить эпилепсию. Поводом к такому обследованию является и повторение судорог, которое наблюдается у некоторых детей. К 3–5 годам у большинства детей фебрильные судороги прекращаются.

Лечение. Судороги у ребенка – всегда пугающая неотложная ситуация, хотя чаще они заканчиваются благополучно. Вызвать врача для исключения возможного тяжелого заболевания надо обязательно. До прихода врача ребенка с судорогами кладут на бок, аккуратно отводя голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов и попадания содержимого ротоглотки в дыхательные пути. Не надо и охлаждать ребенка, так как это может усилить судороги. При возможности вводят парацетамол, предпочтительно в растворе для быстроты действия.
Врач «скорой помощи» или стационара, если температура и судороги продолжаются, вводит литическую смесь, а для снятия судорог – диазепам (седуксен) в инъекциях, при его неэффективности – натрия оксибутират (ГОМК) в вену. Фенобарбитал при приеме внутрь не дает быстрого эффекта и используется лишь в случае, если врач назначает длительное лечение.
Детям, перенесшим один эпизод фебрильных судорог, длительное лечение не назначают, при новом заболевании им вводят жаропонижающие даже при температуре 38 оС.