ПОПУЛЯРНАЯ ПЕДИАТРИЯ

ЧТО ДЕЛАТЬ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ

Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Кровотечение

Не бывает детей, которые бы ни разу не порезались, не укололись, у которых не было бы кровотечения из носа. Вид крови пугает ребенка (и еще больше – родителей), так что знать, как остановить кровотечение, нужно непременно.
Остановка кровотечения происходит благодаря наличию механизма свертываемости, который состоит из многих белковых факторов, имеющихся в крови и тканях. Когда целостность сосуда нарушается, кровяные пластинки – тромбоциты и поврежденные клетки окружающих тканей – начинают выделять особые вещества, запускающие целый каскад реакций. Описание схемы этого каскада заняло бы целую страницу, поэтому я не буду его здесь давать, но для нас важно, что реакции заканчиваются превращением растворенного в крови белка фибриногена в нерастворимый тромб из фибрина, который и «залепляет» поврежденный сосуд. Почему так все сложно? Да потому, что кровь в неповрежденных сосудах не должна свертываться и оставаться, несмотря на свою густоту, в высокотекучем состоянии – ведь ей надо достаточно быстро пройти через капилляры диаметром в волосок.
Чаще всего при порезах, уколах и ссадинах возникают так называемые капиллярные кровотечения, то есть излияние крови из самых мелких сосудов кожи и подлежащих тканей. При этом крупные сосуды не повреждаются, а капилляры быстро тромбируются.
При более глубоких травмах кровотечение более сильное, обычно венозное – из травмированных вен вытекает темная кровь. И эти кровотечения останавливаются самостоятельно, но медленно, так что лучше всего прижать кровоточащее место. Артериальные кровотечения – когда фонтанирует алая кровь, наблюдаются намного реже, обычно при массивных открытых травмах, для их остановки используют жгуты.
Носовые кровотечения у многих ребят возникают очень легко, даже при несильном ударе по носу или даже при ковырянии в носу. Дело в том, что на носовой перегородке расположено сосудистое сплетение, часто очень поверхностное, – Киссельбахово, в честь описавшего его врача. Поранить его легко, причем у многих ребят такие кровотечения повторяются часто.

Лечение. Небольшие ранки и порезы надо ополоснуть (а загрязненные ранки промыть с мылом), смазать антисептическим раствором (например, настойкой йода или бриллиантовой зелени – зеленкой), наложить пластырь или повязку. При более глубоких порезах остановка кровотечения достигается надавливанием (на 8–10 минут) через ватный тампон или несколько слоев марли на место кровотечения. В удобном месте (пальцы, руки, ноги) проще наложить давящую повязку (лучше не снимая прилегающий к ранке слой марли, добавив еще 3–4 слоя).
При сильном ранении, когда остановить кровотечение не удается, особенно если поранена артерия, до приезда «скорой помощи» надо постараться пережать крупную артерию рукой или наложить жгут – из автоаптечки или импровизированный. Жгут не следует оставлять на срок более 30 минут.
При носовом кровотечении уложите ребенка на спину и прижмите крылья носа к перегородке, лучше введя в кровоточащую ноздрю марлевый тампон. Обычно кровотечение останавливается довольно быстро, но в некоторых случаях приходится прибегать к врачебной помощи – введении в нос кровеостанавливающей губки. Если кровотечения повторяются, обратитесь к ЛОР-врачу – секундное прижигание избавит вашего ребенка от этой напасти на всю жизнь.

Остановка дыхания

Остановка дыхания – грозный признак, какова бы ни была его причина (утопление, отравление дымом, инородное тело в дыхательных путях, травма и т.д.), каждый взрослый должен уметь оказать первую помощь. Она заключается в проведении искусственного дыхания, единственно правильным методом которого является дыхание рот в рот; в случае необходимости проводится также закрытый массаж сердца (предварительно следует попросить окружающих вызвать «скорую помощь»). Ребенка надо уложить на спину, очистить рот от рвотных масс (если подозревается попадание в гортань какого-либо предмета, смотрите рекомендации, которые я даю ниже).
Положив одну руку на лоб, другой следует сдвинуть вперед подбородок, чтобы образовалось пространство для прохождения воздуха между языком и задней стенкой глотки. У детей до одного года вашим ртом следует охватить рот и нос ребенка, у детей старше года ваш рот охватывает только рот ребенка. Дыхание осуществляется с частотой 20 раз в минуту (т.е. каждые три секунды). Проверьте, поднимается ли при вдохе грудь ребенка, если нет – постепенно увеличивайте давление на вдохе. Если дыхание восстановить не удается, переходите к методам удаления инородного тела.
После нескольких вдохов проверьте пульс ребенка (на внутренней стороне плеча или на шее), если пульс есть – сердце работает, искусственное дыхание можно прекратить. Если нет – проведите закрытый массаж сердца. Детям первых месяцев жизни его делают двумя большими пальцами (остальные пальцы охватывают грудную клетку с боков), надавливая резко на нижнюю часть грудины на глубину 1,5–2,5 см. Старшим детям закрытый массаж проводят ладонью, надавливая на низ грудины. Темп массажа – не менее 100 в минуту; через каждые 5–6 надавливаний проводите искусственное дыхание – 3–4 вдоха.

Инородное тело в гортани

При попадании инородного тела в гортань ребенок внезапно давится, у него перехватывает дыхание, он не в состоянии сделать вдох; если ему не удается исторгнуть инородное тело, сразу становится заметна происшедшая катастрофа. Быстро развивается удушье, кожа приобретает синюшный оттенок. Такая ситуация требует экстренной помощи.
Попытки удалить пальцем инородное тело обычно неэффективны, они могут ухудшить состояние ребенка. Экстренная помощь заключается в формировании выдоха. Грудному ребенку 4 раза ударяют между лопатками кистью, опустив верхнюю часть туловища, после чего его переворачивают на спину и 4 раза быстро надавливают на грудную клетку (как при закрытом массаже сердца). Если инородное тело стало видимым во рту, его удаляют, если нет – проводят быстро искусственную вентиляцию рот в рот и повторяют тот же маневр. Детям старше одного года эффективнее резкие надавливания на живот кистью от средней линии вглубь и кверху в положении ребенка на спине. После этого делается попытка увидеть и удалить инородное тело, при неуспехе после искусственного дыхания маневр повторяют. Старшим детям удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, который обхватывают сзади в положении стоя.

Синдром внезапной смерти

Многие слышали, что иногда маленького ребенка находят в кроватке мертвым, хотя накануне у него не было каких-либо признаков болезни. Это печальное событие известно с древних времен, о нем ученые прочли в клинописных текстах Вавилона. О причинах такой смерти было много домыслов. Если не перечислять причин сверхъестественных, то большинство сводилось к тому, что ребенка «приспали», то есть во сне мать невольно придавила его. Не было недостатков в обвинениях в прямом убийстве.
Как часто наблюдается синдром внезапной смерти (СВСД)? Во многих странах Запада еще недавно внезапно умирали 2–3 ребенка из каждой тысячи новорожденных, а в Новой Зеландии эта цифра превышала 6 на 1000. Естественно, что при общем небольшом уровне младенческой смертности (10 на 1000 новорожденных и менее) СВСД занимал значительное место. В России диагноз СВСД долго не признавался, в таких случаях обычно констатировали смерть от пневмонии. Лишь в последние 10–15 лет вопрос этот был изучен, причем оказалось, что уровень СВСД у нас низкий – 0,6–0,8 на 1000 новорожденных, пожалуй, в числе самых низких в мире.
Природа СВСД стала проясняться в наши дни. Смертельный исход может наступить у ребенка в результате неполноценности регуляции дыхания. У многих новорожденных детей дыхательные движения происходят менее ритмично, чем у старших, более частые дыхания прерываются периодами его остановки – апноэ. Длительность таких остановок обычно не превышает 10 секунд, причем в это время сердце ребенка работает ускоренно. Но у некоторых детей апноэ сопровождается урежением сердечных сокращений (бардикардией), что ведет к нарушению снабжения мозга кислородом и затрудняет восстановление дыхания. Именно это приводит ребенка к смерти.
Для того чтобы бороться с СВСД, надо знать факторы риска его развития. Доказано, что чаще погибают дети, матери которых не только курят в присутствии ребенка, но и курили во время беременности. Внезапно умершие дети обычно находились в помещении с более высокой температурой, были излишне одеты и закутаны.
Очень важным фактором риска оказался сон ребенка на животе – многие родители кладут ребенка спать в таком положении, поскольку оно способствует уменьшению срыгиваний. По нашим данным, среди внезапно умерших детей более 60% были найдены в положении на животе! Но самым ярким доказательством этой связи явилось резкое сокращение частоты СВСД в странах, где была проведена широкая пропаганда против сна на животе.
Наиболее часто внезапно умирают дети в возрасте 2–4 месяцев, после года такие случаи редки. С СВСД не следует путать внезапную смерть детей с заболеванием сердца, а также скоропостижную смерть после непродолжительного тяжелого заболевания. СВСД нередко поражает детей во время легкого респираторного заболевания, обычно первого в его жизни; это указывает на ухудшение регуляции дыхания во время заболевания.
Распознать заранее возможность внезапной смерти трудно, однако медики выяснили, что у некоторых категорий детей ее вероятность выше, чем у других. К категории риска относятся недоношенные дети, дети, имевшие остановку дыхания (апноэ), братья и сестры внезапно умерших детей. Как я уже говорил, часто внезапно умирают дети, которые растут в перегретых помещениях, в плохих жилищных условиях, матери которых курят.
В ряде стран таких детей обследуют заранее: в течение суток записывают многие параметры их дыхания и сердечной деятельности. Если выявляют периоды длительного (более 15 секунд) апноэ, сопровождающиеся бардикардией, родителям рекомендуют поставить дома мониторы, которые подают сигналы тревоги при возникновении длительного апноэ во сне. Мнения об эффективности этой меры противоречивы. Что касается России, то такие приборы у нас используют лишь в реанимационных отделениях, выдачу их на дом сейчас вряд ли можно осуществить.
А вот назначение детям, имевшим апноэ, таких простых препаратов, как кофеин или эуфиллин, несложно, важно, чтобы родители, заметив нерегулярность дыхания ребенка, сообщили об этом врачу. Если ребенку показан сон на животе – он бывает необходим некоторым недоношенным детям с желудочно-пищевым рефлюксом или с недоразвитием нижней челюсти, – родители должны внимательно следить за его дыханием.