КАК ЛЕЧИТЬ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ:

Новые подходы

Андрей ЛЕКМАНОВ, профессор

Бронхиальная астма известна человечеству более пяти тысяч лет. Однако за последнее столетие она из редко наблюдаемой болезни превратилась в одно из наиболее распространенных заболеваний. Сейчас от 4 до 8% населения промышленно развитых стран страдает бронхиальной астмой различной степени выраженности.

В последнее десятилетие существенно изменилось представление о природе болезни. Возникла концепция так называемого аллергического воспаления, то есть не классического инфекционного процесса, вызываемого различными бактериями и вирусами, а воспаления в связи с аллергическими факторами. Поэтому были разработаны новые подходы к лечению бронхиальной астмы.

Как показывают современные данные, к развитию бронхиальной астмы ведут предрасположенность организма ребенка к аллергической реакции и излишне выраженная реакция его бронхов, связанная с наследственными факторами.

Возникновению болезни у детей способствуют: патологическое течение беременности, нерациональное питание матери в период беременности и при кормлении грудью, недоношенность ребенка, загрязнение атмосферного воздуха, а также жилищ, табакокурение.

Однако и в настоящее время схемы лечения бронхиальной астмы в разных клиниках разнятся. Одни врачи делают упор на противовоспалительную терапию и скептически относятся к аллергенспецифической иммунотерапии и иммуностимуляторам бактериального происхождения. Другие специалисты, наоборот, переоценивают роль немедикаментозных методов лечения астмы.

Начавшийся в нашей стране новый виток экономического кризиса вновь выдвинул на первый план нерешенные вопросы терапии бронхиальной астмы у детей.

Какими препаратами следует лечить таких пациентов, как долго, по каким схемам? Эти важнейшие вопросы послужили толчком к проведению большого комплексного исследования, проведенного сотрудниками Института педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Было обследовано 425 детей с бронхиальной астмой в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. У 72 детей наблюдался так называемый дермато-респираторный синдром – бронхиальная астма сочеталась с атопическим дерматитом.

Обследование этих групп детей проходило так:

1. Тщательно исследовалась история заболевания ребенка.
2. Ему ставили кожные пробы с неинфекционными аллергенами и внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами.
3. Исследовались функции внешнего дыхания в лаборатории функциональных методов исследования.
4. Делались анализы крови.
5. Проводилось иммунологическое обследование.

В дополнительное обследование входило клинико-функциональное исследование состояния нервной системы.

Из 425 обследованных детей 60% составляли мальчики. Наибольшая группа была представлена больными в возрасте от 4 до 7 лет (предшкольный возраст) – 25%. Количество детей в возрасте до 1,5 лет составило 21%. Среди детей в возрасте от 6 месяцев до 7 лет мальчиков было в полтора раза больше, чем девочек, тогда как среди детей 8–15 лет различия по полу не были отмечены.

Продолжительность заболевания на момент обращения колебалась от 1 месяца до 14 лет, однако у большинства больных (61%) она составила период от 3 до 7 лет.

У большинства детей выявлена наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (68%), из них по материнской линии – у 36%, по отцовской линии – у 30%, по линии обоих родителей – у 35%. Лишь у 32% обследованных детей родственники аллергией не страдали.

Среди аллергических заболеваний в семьях наиболее часто выявлялись: круглогодичный аллергический насморк – у 43%, бронхиальная астма – у 42%, атопический дерматит – у 32%, крапивница – у 10%, реакции на укусы перепончатокрылых насекомых – у 6% детей. В связи с этим авторы исследования делают закономерный вывод о том, что наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям имеет существенное значение в развитии бронхиальной астмы у детей.

У каждого больного ребенка было выявлено одновременное воздействие трех и более факторов, способствующих возникновению болезни:

1) патологическое течение беременности у матери;
2) и/или нерациональное питание матери в период беременности или в период кормления грудью;
3) и/или недоношенность ребенка;
4) и/или раннее искусственное вскармливание;
5) и/или загрязнение атмосферного воздуха, а также воздуха жилищ;
6) и/или табакокурение матери или обоих родителей.

При оценке степени загрязненности воздуха было отмечено, что 82% детей обследованной группы проживают в экологически неблагоприятных условиях: в крупных индустриальных городах вдоль автомобильных и железнодорожных трасс с интенсивным движением, рядом с крупными промышленными производствами и так далее.

92% детей также жили в плохой воздушной среде жилых помещений: 15% детей проживали в старых сырых помещениях с очагами плесени на стенах и вентиляционных отверстиях или во вновь отремонтированных квартирах с синтетическими покрытиями стен, потолка и пола (12%), или в квартирах с большим количеством собирателей пыли – ковров, гардин, меховых покрывал, мягкой мебели, мягких игрушек – 57%, или в семьях, содержащих домашних животных – собак, кошек, птиц и рыб.

Обычно первое проявление аллергии – атопический дерматит, который появляется у младенца на первом году жизни. Наличие атопического дерматита было отмечено у 82% детей с бронхиальной астмой.

В обследованной группе 88% детей были переведены на смешанное (грудное плюс искусственное) или искусственное вскармливание до 3 месяцев, из них почти половина (43%) – на первом месяце жизни. (Еще раз следует обратить внимание наших читателей на важность грудного вскармливания хотя бы до 4 месяцев, о чем мы уже не раз писали в нашей газете.)

К 3 годам более половины детей (66%) имели признаки пищевой аллергии в виде атопического дерматита и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Аллергическая настроенность ребенка проявлялась также в виде лекарственной аллергии. У 29% обследованных детей часто, еще до проявлений бронхиальной астмы, отмечались реакции на прием лекарств (в основном на антибиотики пенициллинового ряда), и у 2,6% – побочные реакции на вакцины (в первую очередь на коклюшно-дифтерийно-столбнячную – АКДС) в виде сыпей и отеков, которые сопровождались выраженным повышением температуры и явлениями спазма бронхов.

Частые ОРВИ наблюдались у 83% больных, причем у 55% из них они протекали с проявлениями закупорки бронхов. Повторные пневмонии – у 29%, хронический тонзиллит – у 66% обследованных детей.

Надо отметить, что инфекционные заболевания вызывают дополнительную чувствительность организма, снижают барьерную функцию слизистых оболочек по отношению к чужеродным аллергенам, вследствие чего в организм ребенка поступает избыточное количество аллергена, которое предрасполагает к возникновению или усилению аллергического заболевания.

Только бронхиальная астма в настоящее время наблюдается достаточно редко (менее 7% детей), наиболее часто мы видим сочетание бронхиальной астмы с аллергическим насморком (89%), пищевой аллергией (30%), атопическим дерматитом (17%).

У всех обследованных детей был проведен анализ причинно-значимых аллергенов.

Наиболее распространенными являются:

1) бытовые аэрозоли (65%);
2) пыльцевые аллергены (39%);
3) кожные (эпидермальные) аллергены (20%).

Средне-тяжелая форма астмы наблюдалась у 55% обследованных детей, у остальных 45% отмечено тяжелое течение.

Проведенный далее анализ влияния последовательности препаратов, назначаемых в начале заболевания, показал, что тяжелое течение бронхиальной астмы развивалось у детей с поздно диагностированным заболеванием и неправильным лечением – противовоспалительную терапию Кромгликатом натрия зачастую начинали лишь через несколько лет от начала болезни: почти у половины детей – через год от начала заболевания и постановки диагноза, и лишь у 28% – в течение первых 8 месяцев от начала болезни.

С другой стороны, дети, а их было почти 40% от всех обследованных, которые в начале заболевания стали получать необходимую терапию (бронхоспазмолитики и противовоспалительные средства) в ингаляционной форме, в частности через современные приборчики под названием небулайзер, в дальнейшем гораздо быстрее достигали стойкого улучшения, а течение их болезни в целом легче контролировалось и было менее тяжелым.

Авторы работы делают важные выводы:

1. Бронхиальная астма у детей сейчас характеризуется ранним началом. Проявление симптомов болезни в возрасте до 3 лет отмечено у трети больных, до 5 лет – у 85% больных! В более старшем возрасте первые проявления астмы развиваются редко.
2. В 83% случаев бронхиальной астме предшествует атопический дерматит, а у 17% и в дальнейшем сохраняется сочетание респираторной и кожной аллергии.
3. Бронхиальная астма в 99% случаев обусловлена чувствительностью к многим аллергенам, чаще к аллергенам домашней пыли (49%), к дерматофагоидным клещам (40%), пыльцевым (39%) и эпидермальным (20%) аллергенам с развитием других аллергических проявлений – аллергического насморка, желудочно-кишечных проявлений аллергии. У 69% детей заболевание связано с наследственными факторами.
4. При неврологическом обследовании выявлено, что тяжелое течение бронхиальной астмы у детей школьного возраста может вызывать переходящие нарушения познавательных функций в период обострения болезни.
5. На фоне ингаляционного противовоспалительного лечения Кромонами (Интал, Тайлед) положительный эффект отмечается у 79% детей, а при лечении ингаляционно-глюкокортикоидными гормонами – у 83% детей.
6. Аллерген-специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами эффективна у 87% детей с бронхиальной астмой.
7. Терапия иммуностимулятором растительного происхождения –Рибомунилом хорошо помогает 93% детей с бронхиальной астмой и дермато-респираторным синдромом.

Какие же выводы могут сделать наши читатели?

1. Если у одного или обоих родителей есть проявления аллергии, надо быть готовым к тому, что бронхиальная астма может возникнуть и у ребенка.
2. При выявлении у ребенка бронхиальной астмы надо как можно раньше начать правильное лечение.
3. Детям с обострением бронхиальной астмы рекомендуется ингаляционная противовоспалительная терапия Кромонами (Инталом, Тайледом) и глюкокортикоидами.
4. Чтобы достичь устойчивого улучшения, больным бронхиальной астмой рекомендуется после проведенного обследования на причинно-значимые аллергены проводить аллерген-специфическую иммунотерапию.
5. Хорошие результаты дает терапия иммуностимулятором Рибомунилом.
6. Бронхиальная астма у детей сегодня вылечивается, но лечение требует 4–5 лет.