НОВОЕ О ПРИВИВКАХ

Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Продолжение. См № 39 - 42

Прошло два года после принятия нового прививочного календаря России. Думаю, читателям будет интересно узнать, что нового произошло за это время в области вакцинопрофилактики. Ведь прививки делают всем детям, так что эти вопросы касаются каждой семьи. А произошло немало – как у нас, в России, так и за рубежом.

УРОКИ ЭПИДЕМИИ ДИФТЕРИИ

Наши читатели хорошо помнят последнюю эпидемию дифтерии в России и странах СНГ – за 90-е гг. этой инфекцией заболело более 120 000 человек, шести тысячам она стоила жизни, а затраты на лечение (в среднем более 6000 деноминированных рублей на одного больного) серьезно затруднили развитие других программ здравоохранения. Сейчас заболеваемость снизилась в десятки раз, эпидемия сходит на нет, но случаи дифтерии (около 400 в 1998 г.) все еще возникают в разных регионах.

Опыт этой эпидемии изучается как в России, так и во всем мире, и наиболее важный вывод из нашего печального опыта – это прямая связь эпидемии с недопустимо низкими показателями охвата детей прививками начиная с середины 80-х гг. Ведь в эти годы от дифтерии полноценно прививалась едва ли половина детей, так что накопление прослойки восприимчивых к дифтерии и явилось причиной взрывного увеличения заболеваемости – эпидемии.

В течение эпидемии взрослые болели чаще, чем дети, что не наблюдалось раньше. Это связано с тем, что в последние 20–30 лет заболеваемость дифтерией была очень низкой, так что взрослые, не привитые или плохо привитые в детстве, не могли, как раньше, контактировать с носителями инфекции и не могли таким образом приобрести иммунитет. Взрослые прививались недостаточно и во многих других странах, но полная привитость детей в них создала препятствие на пути распространения дифтерии, так что эпидемия в них, несмотря на завоз инфекции из стран СНГ, не развилась.

Эпидемия дифтерии наглядно показала, что шутить с прививками опасно, что необоснованные отводы от вакцинации чреваты самыми серьезными последствиями. И, к чести россиян и работников здравоохранения, опыт эпидемии дифтерии был воспринят правильно: от дифтерии было привито практически все взрослое население страны, был резко повышен охват детей всеми прививками, так что за последние 3–4 года не только от дифтерии, но и от других «управляемых» инфекций прививается 90–98% детей. Этому способствовало и сокращение списка противопоказаний к проведению прививок, который в России в 80-х гг. был в несколько раз больше, чем это практикуется в других странах и рекомендовано ВОЗ. При этом, вопреки опасениям многих родителей и пророчествам противников вакцинации, число осложнений не только не увеличилось, но и уменьшилось за счет более внимательного отношения к качеству и сохранности вакцин, к соблюдению стерильности и техники вакцинации.

ТЕПЕРЬ МЫ ПРИВИВАЕМСЯ НА ЗАКОННЫХ ОСНОВАНИЯХ

Как это ни странно, но в СССР отсутствовал закон о прививках, эта работа регламентировалась приказами министра здравоохранения. Вряд ли надо доказывать, что столь массовое мероприятие, затрагивающее практически любого жителя, должно регулироваться законом. И такой закон был принят в 1998 г. Государственной Думой и подписан Президентом.

Что регулирует Закон об иммунопрофилактике? Прежде всего он устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.

В области иммунопрофилактики государство гарантирует доступность для граждан профилактических прививок; бесплатное их проведение, социальную защиту граждан при возникновении поствакцинальных осложнений. Также гарантируется государственный контроль качества, эффективности и безопасности медицинских иммунобиологических препаратов.

В соответствии с Законом граждане имеют право на получение полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок и о последствиях отказа от них, о возможных поствакцинальных осложнениях, а также на выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой. Гарантируется право на бесплатное лечение и социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений. Гарантировано и право на отказ от профилактических прививок.

Отсутствие профилактических прививок влечет временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, а также запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок. Закон также предусматривает отказ в приеме на работы, связанные с высоким риском инфекции.

При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны выполнять предписания медицинских работников и в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок.

Закон подробно регламентирует все стороны работы по иммунопрофилактике; наиболее важными в Законе являются статьи 18–21, которые определяют права граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений. Установлено право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций и пособий по временной нетрудоспособности.

Единовременные пособия и ежемесячные денежные компенсации производятся за счет средств федерального бюджета. При возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, установленных законодательством Российской Федерации на день осуществления выплаты указанного пособия. Перечень осложнений, дающих право на получение единовременных пособий, утвержден Правительством РФ; в него вошли все тяжелые осложнения, в основном оставляющие после себя стойкие расстройства здоровья. Размер компенсации может достигать 300 минимальных размеров оплаты труда. Ежемесячная денежная компенсация по инвалидности вследствие поствакцинального осложнения установлена в размере 10 минимальных окладов.

Думаю, что Закон вышел своевременно, именно тогда, когда работа по иммунопрофилактике расширяется и углубляется. Я уверен, что социальными гарантиями воспользуются немногие – ведь серьезные осложнения редки. А подробнее об осложнениях – в следующем разделе.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Сокращение списка противопоказаний было проведено с учетом всего мирового опыта и многолетнего наблюдения за результатами вакцинации в России. Этот опыт свидетельствует о том, что осложнения вакцинации встречаются редко и в основном имеют характер индивидуальной реакции ребенка на вакцину, т.е. они не могут быть предсказаны заранее. В списке противопоказаний оставлены те заболевания, которые действительно создают риск осложнений, – это иммунодефицитные состояния для живых вакцин, афебрильные (развивающиеся без температуры) судороги и прогрессирующие заболевания нервной системы для коклюшной вакцины, аллергия на компоненты вакцин. Не рекомендуется проводить вакцинацию детям с острыми заболеваниями или обострениями хронических прежде всего потому, что любое осложнение болезни или ухудшение в его течении может быть приписано влиянию вакцины. Естественно, если ребенок дал сильную реакцию на вакцину, ее повторное введение не рекомендуется.

Все другие причины, которые раньше считались противопоказанием к вакцинации, сейчас не могут считаться основанием для отвода, хотя в отношении многих состояний существуют правила по выбору времени вакцинации, лекарственной защиты и т.д. Как указано выше, такой подход не отразился на числе осложнений, которые учитываются повсеместно и рассматриваются специалистами очень внимательно. В настоящее время в России ежегодно фиксируется 50–60 случаев осложнений вакцинации, за 25 лет в стране было зарегистрировано всего 12 смертельных осложнений, в основном у детей с тяжелыми врожденными иммунодефицитными состояниями, не проявлявшими себя к моменту проведения вакцинации.

Такая система наблюдения за вакцинальными осложнениями позволяет постоянно держать в поле зрения качество вакцин: учащение реакций или осложнений при введении одной серии вакцины позволяет быстро изъять ее из употребления. Надо сказать, что за последние 30 лет ни одна серия отечественных вакцин не проявила себя подобным образом, так что сомнения в их качестве, которые нет-нет да и услышишь от родителей и врачей (вполне понятные в стране, где многие изделия высоким качеством не отличаются), не имеют под собой никаких оснований.

Система наблюдения за качеством вакцин во всем мире за последние 2–3 года доказала свою эффективность. В 1998 г. в США была начата массовая вакцинация против ротавирусной инфекции, вызывающей поносы у маленьких детей и являющейся нередкой причиной тяжелых состояний, требующих внутривенного введения жидкости и других интенсивных видов лечения. Вакцина была приготовлена из обезьяньих штаммов ротавирусов четырех серотипов и показала свою безвредность в испытаниях, включавших несколько тысяч вакцинированных. Однако в течение года применения этой вакцины (ее вводят внутрь вместе с АКДС в возрасте 2, 3 и 4 месяцев) накопились сообщения о 102 случаях кишечной инвагинации (непроходимости) в поствакцинальном периоде, что заставило прекратить использование этой вакцины. Конечно, инвагинация наблюдается и у детей, не получавших ротавирусную вакцину; однако, как показали наблюдения, после вакцинации она наблюдалась в несколько раз чаще. И хотя это осложнение редкое (порядка одного случая на 5 000 доз), но и оно не ускользнуло от внимания служб, наблюдающих за безопасностью вакцин.

ВАКЦИНА ГЕПАТИТА В НЕ ВЫЗЫВАЕТ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА!

С другой стороны, наблюдение за осложнениями вакцинации позволили снять сомнения в безопасности вакцины против гепатита В, в адрес которой во Франции были выдвинуты обвинения в ее способности вызывать рассеянный склероз – тяжелое заболевание нервной системы, до сих пор неизлечимое. Действительно, в 1995 г. во Франции авторитетная газета поместила такое обвинение, выдвинутое человеком, заболевшим рассеянным склерозом вскоре (через 2 месяца) после этой вакцинации, что, конечно, не могло не вызвать обеспокоенности. Надо сказать, что эта прививка во Франции была очень популярна, к тому времени ее получили
70 млн французов, школьников привили более 80%.

В условиях столь массовой вакцинации естественно ожидать ее совпадения со многими болезнями, а попытки заболевших таким тяжелым заболеванием, истинной причины которого мы не знаем, связать ее с необычным предшествовавшим событием по-человечески понятно.

К такому обвинению правительство и медицинская общественность Франции отнеслись серьезно, организовав серию проверочных исследований. Сопоставление больных с рассеянным склерозом и группы контрольных лиц, отобранных случайным методом, показало, что в обеих группах частота прививок против гепатита В (кстати, и других прививок) была сходной, а показатель относительного риска в группе с рассеянным склерозом значимо не отличался от единицы. В группе населения, получившего вакцину против гепатита В, частота рассеянного склероза оказалась такой же, как и среди невакцинированного населения (1:300 000
у взрослых и 1:1 000 000 у детей).

Несмотря на эти результаты, во Франции и в Англии были организованы новые исследования, которые дали сходные результаты: риск развития рассеянного склероза после этой прививки оказался недостоверным (несмотря на большой объем наблюдений) и не отличался от такового для других прививок. Сообщение о развитии неврологического заболевания после прививки целиком объясняется ростом числа вакцинированных (с 240 000 в1984 г. до
8 400 000 в 1997 г.). На основании этих исследований специальная группа ВОЗ, заседавшая в Женеве летом 1998 г., пришла к однозначному выводу о том, что никаких доказательств связи между прививками против гепатита В и рассеянным склерозом нет и что прививка эта остается одной из наиболее эффективных и безопасных.

Министерство здравоохранения Франции приняло решение продолжать вакцинацию против гепатита В, была приостановлена лишь вакцинация, проводимая непосредственно в школах, поскольку из-за кампании в средствах массовой информации медики посчитали нежелательным прививать ребят в отсутствие родителей.

И ДРУГИЕ ВАКЦИНЫ НЕ ЗАСТРАХОВАНЫ ОТ ОБВИНЕНИЙ

Впервые обвинения в адрес вакцины были выдвинуты 200 лет назад, сразу после того, как Э.Дженнер привил от оспы первый десяток ребят. Правда, тогда обвинения сводились к тому, что у вакцинированных материалом от коровьей оспы могут со временем вырасти рога и вымя...

Обвинения выдвигаются сейчас и против других вакцин, хотя они существенно изменились. Так, в Англии была попытка связать с применением тривакцины (корь – краснуха – паротит) развитие аутизма (тяжелого психического заболевания). Исследования этого вопроса, однако, позволили снять обвинения, поскольку аутизм
с той же частотой встречается и у детей, не привитых тривакциной.

Высказывались и предположения о возможной связи тривакцины с болезнью Крона – тяжелого хронического воспаления кишечника. Эти подозрения были оперативно сняты благодаря наличию достоверных данных о частоте этого заболевания у привитых такой вакциной и у не привитых.

Бывают и более курьезные обвинения, например об облысении мужчин США после введения вакцины против гепатита В. В Англии, однако, таких жалоб практически не было, да и винить в этом вакцинацию просто неуместно, поскольку, как известно, мужчины среднего возраста лысели и до 1985 г., когда была начата вакцинация против гепатита В.

Приведенные примеры показывают, что только четкий надзор за вакцинацией может выявить ее связь с серьезной патологией или отвести необоснованные обвинения. Возникновение последних вполне объяснимо: человек, у которого развилось тяжелое заболевание неизвестной этиологии (рассеянный склероз, аутизм, болезнь Крона), склонен связать его с влиянием какого-то предшествующего фактора, в частности с прививкой. Вот тут-то и важно располагать достоверными статистическими данными.

КУДА ВВОДИТЬ ВАКЦИНЫ

Оральную полиомиелитную вакцину вводят внутрь, вакцину БЦЖ – внутрикожно, живые вакцины (коревую, краснушную, паротитную) – подкожно. А вот убитые вакцины (АКДС, АДС, гепатитную) следует вводить строго внутримышечно, так как при подкожном введении содержащаяся в них гидроокись алюминия может вызвать образование длительно рассасывающихся гранулем. До последнего времени основным местом для внутримышечного введения считалась верхне-наружная часть ягодицы, поскольку там есть мышца, а седалищный нерв проходит ближе к середине.

Однако при введении вакцин в ягодицу мы нередко видим образование плотных гранулем, да и повреждение седалищного нерва нет-нет да и встречалось. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, у грудного ребенка ягодицы состоят в основном из жировой ткани, ягодичные мышцы увеличиваются лишь после того, как ребенок начинает ходить (их основная функция – поддержание тела в вертикальном положении). Во-вторых, седалищный нерв, который проходит у 95% людей под внутренней частью ягодицы, у 5% отклоняется кнаружи, создавая угрозу его травмы при производстве инъекции.

Все это заставило врачей искать более подходящее место для внутримышечного введения вакцин, и такое место было найдено. Это наружная мышца бедра – массивная, расположенная близко к коже, лишенная крупных сосудов и нервных стволов, инъекции в которую вполне безопасны. Еще одно преимущество инъекций в бедро – возможность одномоментно сделать два укола в оба бедра (например, для введения АКДС и гепатитной В-вакцины), что существенно уменьшает психотравму ребенка. В тех поликлиниках, где используют этот метод, им довольны и медработники, и родители, и, я надеюсь, дети.

Детям школьного возраста и взрослым внутримышечно уколы можно делать в дельтовидную мышцу плеча: она у них достаточно массивна и не содержит крупных нервов или сосудов, которые можно было бы поранить при инъекции.

Продолжение следует