О ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ И НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ПИЩИ

Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Продолжение. См № 39 - 40

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ПИЩЕВУЮ АЛЛЕРГИЮ?

Пищевым аллергеном могут быть буквально все виды пищи, но чаще всего повинна сравнительно небольшая группа аллергенов. Утверждения о том, что самой частой является аллергия на клубнику, раков или помидоры, ошибочны, так же как и заявления о том, что у больного аллергия на все. В редких случаях тяжелой пищевой аллергии больной реагирует на многие продукты, но все же и для него удается составить рацион, не вызывающий реакций.

Облигатными, то есть чаще всего вызывающими реакции аллергенами, помимо упомянутой «экзотики» являются куриное яйцо (особенно его сырой белок), куриное мясо, мед, какао и шоколад, икра, рыба некоторых видов, окрашенные в красный цвет яблоки, другие фрукты, морковь. Очень сильным аллергеном являются орехи арахис, а также грецкие орехи, миндаль, кешью. Но у грудных детей преобладает аллергия на молочный белок (часто также и на говядину), белок яйца (и куриное мясо), пшеничный белок глютен, сою, реже – на некоторые крупы. У детей старшего возраста и взрослых лидируют все тот же арахис, другие орехи, рыба и ракообразные (креветки, крабы, раки).

Сильными аллергенами являются пыльца деревьев и трав, в том числе произрастающих в средней полосе и на севере; в период цветения чувствительные к пыльце лица страдают поллинозом – сенным насморком. Однако и сами травы, в том числе лечебные, часто вызывают аллергические реакции – это надо запомнить любителям траволечения. А уж принимать внутрь пыльцу (ее продают в смеси с медом или в виде гранул) надо с превеликой осторожностью. Кстати, я не нашел в литературе сведений, от каких болезней помогает пыльца (расхожее мнение – от импотенции, но, видимо, далеко не часто, судя по популярности виагры).

Реагирующие на березовую пыльцу лица часто имеют аллергию к некоторым пищевым продуктам, которая может проявляться лишь неприятными ощущениями во рту после сельдерея, грецких орехов, яблок и моркови. При аллергии на пыльцу сорной травы – ежи – могут также плохо чувствовать себя после дыни, арбуза, бананов.

Особого внимания требуют тяжелые аллергические реакции – с отеком гортани, вплоть до анафилактического шока, – на пищевой краситель тартразин желтый, добавляемый, например, в некоторые лимонады и другие «цветные» напитки. Считается, что это довольно редкий синдром, однако в моей семье им страдают и зять, и внук.

А вот аллергия на сахар, аллергия на сладкое – еще один миф. Ведь аллергия – это битва иммунной системы организма с каким-либо белком. Ни с сахаром, ни с жирами подобного происходить не может. Тем не менее детям с пищевой аллергией сладости противопоказаны, поскольку при их приеме быстро нарастает уровень сахара в крови, а это способствует усилению аллергических проявлений, в частности атопического дерматита.

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ И ВОЗРАСТ

До 20% грудных детей имеют аллергию на один или несколько продуктов, чаще всего на коровье молоко, но с возрастом число детей с пищевой аллергией сокращается, так что в целом, согласно мировой статистике, пищевой аллергией страдают 6% детей, 4% подростков и только 1–2% взрослых. Полиаллергия, т.е. аллергия на многие продукты, характерная для грудных детей, постепенно «сужается», очень редко подростки и взрослые реагируют на четыре аллергена и более, чаще всего – на один–три..

Почему грудные дети чаще страдают пищевой аллергией? Дело в том, что их кишечник более проницаем для пищевых белков: ведь он приспособлен к перевариванию родного грудного молока, и только, так что когда мы даем ребенку коровье молоко, внешне очень похожее на грудное, но абсолютно чужеродное, создаются условия для проникновения его белков через стенку кишечника и для повышения чувствительности ребенка. А повторное попадание белковых молекул коровьего молока в кровоток и вызывает аллергическую реакцию.

Желудок грудного ребенка вырабатывает не столь активные ферменты, переваривающие белки, поэтому они чаще проходят в кишечник в непереваренной форме. Да и ферменты поджелудочной железы ребенка переваривают остатки белка медленнее.

Многих родителей удивляет, что в случае замены коровьего молока соевым ребенок не прекращает давать аллергические реакции. Это связано в первую очередь с тем, что и в соевом молоке много растворенного белка, а молекулы растворенного белка лучше проходят через слизистую кишечника.

НЕ ВСЕ РЕАКЦИИ НА ПИЩУ – АЛЛЕРГИЯ

По данным мировой статистики, из двенадцати взрослых, жалующихся на связь болезненного состояния с приемом пищи, лишь у одного имеется пищевая аллергия. У детей это соотношение меньше, но и в этом возрасте достаточно много неаллергических причин страданий, связанных с питанием. Неблагоприятные реакции на пищу – куда более широкое понятие, чем аллергия, они включают многие другие патологические состояния.

Инфекция. Если у вас расстроился желудок после еды, прежде всего подумайте, не съели ли вы недоброкачественную пищу, в первую очередь блюда, зараженные бактериальными токсинами (пищевое отравление). Эта причина, к сожалению, все еще является наиболее частой.

Идиосинкразии. Многим известны случаи, когда буквально одна ягода земляники, малины или смородины вызывала тяжелую шоковую реакцию. Такие реакции некоторые относят к аллергическим, однако с этим согласны далеко не все, поскольку при них отсутствуют многие характерные для аллергии элементы. Иногда идиосинкразия проявляется лишь отвращением к тому или иному виду пищи. Мой сын не переносит даже запаха помидоров. Как только мы ни пытались дать ему их, чтобы он не видел, – в смеси с кашей, например, это вызывало у него бурную реакцию протеста. Но ни сыпей, ни зуда у него не было. Кстати, не переносил помидоров его прадед, хотя все другие члены семьи ели их с превеликим удовольствием.

Псевдоаллергены. Некоторые химические вещества могут у определенных лиц вызывать реакции, подобные аллергическим: в этом повинны особенности их обмена веществ. Так, есть больные, у которых крапивница появляется при охлаждении кожи, в ответ на тепло или на сильное механическое раздражение кожи: дело в том, что эти факторы также способны вызывать образование гистамина. Аспирин, подавляя образование некоторых активных веществ (простагландинов), у некоторых вызывает приступы бронхиальной астмы.

А бывает и так, что вяжущая пища (типа айвы или хурмы) вызывает постоянную боль в суставе нижней челюсти. Мигрень – тяжелая приступообразная головная боль – возникает у некоторых подростков и взрослых после употребления в пищу шоколада, маринованной сельди, острых сыров типа рокфора, гусиного паштета и т.п. В этих случаях речь идет о влиянии содержащихся в этих продуктах полиаминных соединений, запускающих каскад сосудистых реакций, которые и заканчиваются мигренью.

Непереносимость пищевых продуктов, не связанная с аллергией, широко распространена. Она может наблюдаться при отсутствии ферментов, переваривающих те или иные пищевые вещества. Простой пример – вздутие кишечника и дискомфорт после блюд с горохом или чечевицей. Все дело в том, что в нашем кишечнике нет фермента, разлагающего содержащийся в этих продуктах углевод – тетрасахарида стахиозы; в толстой кишке с ним расправляются микробы, образуя при этом много газов. Некоторые люди не переносят грибы: у них в кишечнике нет фермента, расщепляющего углевод – трегалозу; последствия этого значительно неприятнее, чем после гороха.

Непереносимость молочного сахара – лактозы – наиболее частая форма пищевой непереносимости у детей грудного возраста; она связана с низкой активностью фермента лактазы в клетках кишечника, которая расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу, всасывающиеся в кишечнике. Если лактазы мало, лактоза не расщепляется и не всасывается, а попадая в толстую кишку, становится пищей микробов, которые превращают ее в молочную кислоту с выделением большого количества водорода.

Отсутствие лактазы с рождения – крайняя редкость, но ее активность снижается под влиянием кишечных инфекций, особенно ротавирусной. У таких детей при вскармливании молочными смесями острый понос как бы переходит в затяжной. Снижению активности лактазы может способствовать любое тяжелое заболевание, наркоз, некоторые лекарства (анаболические гормоны, которые назначают детям при гипотрофии).

Вообще-то у млекопитающих лактаза вырабатывается только у детенышей, у взрослых она исчезает, так что они не могут питаться молоком (тем самым сохраняя материнское молоко только для вскармливания потомства). Лишь у человека и морского леопарда лактаза сохраняется у взрослых, причем эта способность (обусловленная генетически) чаще наблюдается у населения, использующего в пищу молоко животных (у 85% европейцев и лишь у 15% африканцев). Так что сетования некоторых взрослых на то, что молоко у них вызывает кишечные расстройства, к аллергии отношения не имеют.

Непереносимость белка коровьего молока встречается реже, природа ее до конца не ясна. Коровье молоко у таких детей вызывает серьезные кишечные расстройства. Надо сказать, что коровье молоко, особенно сырое, и у здоровых детей повышает проницаемость слизистой кишечника, при этом ребенок теряет ежедневно до 7 мл крови. При непереносимости развивается понос, часто с примесью крови, нарушается всасывание других питательных веществ, от чего ребенок быстро теряет в весе. Заболевание может протекать очень тяжело, понос не прекращается до полного исключения молока и всего того, что также связано с коровой, – говядины, лечебных препаратов, приготовляемых из органов крупного рогатого скота (например, гематогена или панкреатина).

Целиакия. Нередко кишечные расстройства связаны с непереносимостью белков злаковых растений. Из дюжины злаков, используемых человечеством в качестве хлеба насущного, пять содержат в себе белки – глютен и сходные с ним, оказывающие токсическое действие на слизистую оболочку тонкого кишечника у лиц, обладающих повышенной чувствительностью. Это пшеница, рожь, овес, просо (пшено) и ячмень, клейковина которых способна вызвать болезнь, называемую целиакией. Под влиянием глютена слизистая оболочка тонкого кишечника истончается, ее ворсинки становятся маленькими, так что нарушается всасывание всех питательных веществ, особенно жиров. Заболевание проявляется после введения в прикорм манной или овсяной каши, обостряясь нередко после острой кишечной инфекции.

Для целиакии характерен большой объем стула, обычно кашицеобразного или разжиженного, светлого, с блестящей (жирной) поверхностью; из-за большого количества жира пеленки плохо отстирываются. Через некоторое время ребенок перестает прибавлять в весе, у него увеличивается живот и, наоборот, уменьшается в размерах мышечная масса, вплоть до крайнего истощения. Ребенок с целиакией часто не переносит также коровье молоко, другие продукты. У взрослых целиакия протекает спокойнее, обусловливая лишь боли в животе, общее недомогание, часто без расстройства стула, но во много раз повышает риск развития рака кишечника.

Ферментопатии. Этим термином обозначают наследственные заболевания, при которых отсутствует тот или иной фермент, что нарушает обменные процессы в отношении определенных веществ. Так, нарушение обмена аминокислоты фенилаланина приводит к накоплению в организме токсических веществ, быстро приводящих к слабоумию. А ведь фенилаланин входит в состав любого белка! Сейчас таких детей вскармливают искусственными смесями, содержащими все аминокислоты, кроме фенилаланина, что при раннем начале позволяет предотвратить умственную отсталость (именно для этого всех новорожденных проверяют на наличие данного дефекта). Непереносимость галактозы – составной части молочного сахара – приводит к тяжелым расстройствам со стороны печени и других органов, так что этих детей приходится вскармливать без капли молока.

КАК РАСПОЗНАЮТ ПИЩЕВУЮ АЛЛЕРГИЮ

Когда к врачу обращаются по поводу заболевания, связанного с приемом пищи, его задача – отличить аллергическое заболевание от неаллергического, поскольку методы их лечения совершенно другие. Сложнее распознать заболевание, которое больной или его родители не связывают с приемом определенных продуктов. У маленьких детей это чаще всего непереносимость лактозы, признаки которой (частый кислый стул, много газов) для опытного педиатра достаточны для постановки диагноза и назначения низколактозной диеты. Нормализация стула наступает столь быстро, что многие родители, в течение длительного времени пытавшиеся вылечить у ребенка кишечную инфекцию или дисбактериоз, просто не верят диагнозу. Их легко убедить, дав ребенку полстакана молока – понос возвращается через 2–3 часа.

Для выявления целиакии или непереносимости белка коровьего молока также приходится прибегать к элиминационной диете, но при этих формах приходится ждать улучшения 1–2 недели.

А когда причина обращения больного  – аллергические проявления, важно установить, связаны ли они с пищевой аллергией. Для этого клинический подход является основным. Атопический дерматит, экзема, некоторые другие рецидивирующие кожные болезни есть не что иное, как проявление пищевой аллергии. Но аллергия многолика, так что и в случае кишечных расстройств, и при астматических проявлениях врач выясняет возможную связь с приемом определенных продуктов.

В арсенале медицины есть тесты, говорящие в пользу аллергической природы болезни, например, об этом говорит увеличенное количество особых лейкоцитов – эозинофилов – в крови или отделяемом слизистых. Для выявления причинно-значимых аллергенов, то есть тех, которые вызывают заболевание у данного ребенка, детям старше 2–3 лет проводят кожные пробы: введение в кожу ничтожных количеств аллергена вызывает покраснение и небольшой волдырь. Такие пробы приходится ставить с десятками аллергенов. У маленьких детей IgE – антитела к разным аллергенам в крови выявляют с помощью теста RAST.

Для выявления причинно-значимых пищевых аллергенов используют элиминационные диеты: удаление из рациона подозреваемого продукта приводит через 1–2 недели к стиханию аллергических проявлений, а новое введение его в пищу (провокационная проба) – к их усилению, что бывает достаточно красноречивым. У детей первого полугодия жизни заменять приходится фактически только молочные смеси, а вот начиная со второго полугодия становится сложнее, поскольку ребенок может реагировать на несколько продуктов. В таких случаях приходится сажать ребенка на диету, состоящую из гидролизатов, прибавляя по одному продукту в несколько дней и наблюдая за появлением аллергических реакций. Старшим детям обычно исключают наиболее частые аллергены – рыбу, креветки, арахис, сою и т.д.

ПРОХОДИТ ЛИ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Два распространенных мифа об аллергии можно сформулировать так: «Пищевая аллергия – это на всю жизнь» и «С возрастом пищевая аллергия пройдет». Внимательный читатель запомнил приведенные выше данные о частоте пищевой аллергии в разных возрастах; со временем страдающих ею становится меньше. В основном это происходит за счет детей, реагировавших в раннем возрасте на молочный белок, яйца, цитрусовые, сою и пшеничный белок – глютен. Действительно, аллергия к этим веществам чаще всего проходит. Напротив, аллергия на арахис, прочие орешки, рыбу и ракообразных, пищевые красители, как правило, остается на всю жизнь. Конечно, прожить жизнь, не имея возможности есть все подряд, избегая омаров или кешью, для некоторых может показаться жестоким, но в целом сознательное самоограничение и замена этих лакомств – дело не столь уж неприятное.

А вот в отношении непереносимости пищевых продуктов дело обстоит серьезнее. Детям, которые не переносят галактозу, полностью исключают молочные продукты, при непереносимости фенилаланина приходится сажать детей на строжайшую безбелковую диету. Больной целиакией не должен получать глютен в течение всей жизни, хотя с возрастом нарушение диеты все реже сопровождается развитием симптомов. Не следует пытаться вводить молочные продукты детям с непереносимостью молочного белка: обычно они сами начинают просить кусочек сыра или ложку сырковой массы, если на них реакции не было, количество этих продуктов можно увеличить. А молоко эти дети если и пьют, то с отвращением, так что давать его не следует (к слову, и родители таких детей от молока как минимум не в восторге, так что проблем с ним обычно не возникает).

Лактазная недостаточность обычно сохраняется, так что после стакана молока как минимум вздуется живот; но кисломолочные продукты, творог, сыр эти дети едят без заметных последствий.

Окончание следует