При ночном
недержании мочи у ребенка или подростка
действительно все вроде бы в порядке, все органы
и системы функционируют нормально. И лишь одно
огорчает: ночью ребенок не чувствует
переполнения мочевого пузыря, позывов на
мочеиспускание. В результате утром он
просыпается мокрым. Пока ребенок маленький, это
раздражает и огорчает только родителей, но с 10–12
лет и сам он начинает переживать свой недостаток,
стесняется окружающих его взрослых и
сверстников, замыкается в себе. Его недуг прежде
всего понижает его самооценку, затрудняя
нормальное социальное, как говорят психологи,
развитие и контакты со сверстниками.
Многие ребята
стремятся скрыть свой недуг, не имея возможности
справиться с ним. По-детски наивно они полагают,
что достаточно как-то подсушить простыни и белье
и... в результате одежда попахивает мочой, и это,
наоборот, «демаскирует» недуг, который
становится известен всем. Сверстники всегда не
прочь позубоскалить по этому поводу, а еще
встречаются и взрослые, которые вместо того,
чтобы помочь ребенку, его стыдят и наказывают.
Делают они это из благих побуждений, полагая, что
таким путем можно исправить неопрятное
поведение. Представьте себе тот кошмар, в который
превращается жизнь больного энурезом подростка.
Было бы неверным
утверждать, что есть радикальный метод быстрого
излечения ночного недержания мочи, хотя такие
сообщения появляются сплошь и рядом. Авторы
таких сообщений обычно принимают спонтанное
улучшение за действие испытываемых ими средств,
а самоизлечение наблюдается довольно часто, как
мы увидим ниже. Поэтому верить в эффективность
того или иного метода можно лишь тогда, когда его
результаты сопоставляют с результатами добрых,
старых методов. Но прежде чем мы поговорим о них,
давайте познакомимся с механизмом удаления мочи
из организма.
Мочевой
пузырь и иже с ним
Моча образуется в
почках постоянно – днем и ночью, по
мочеточникам она попадает в мочевой пузырь. Это
очень важный орган: его создание природой
позволило животным выйти из моря на сушу. Рыбы и
земноводные нисколько не страдают от того, что
моча у них выделяется постоянно – она смывается
водой и их кожу не разъедает, хотя моча и имеет
кислую реакцию. У птиц моча смешивается с калом в
клоаке, полужидкое содержимое которой
небольшими порциями извергается наружу много
раз в день, также не смачивая кожу. Для
сухопутного животного и то, и другое было бы
крайне неудобно, так что появление мочевого
пузыря – мышечного органа, – способного
накапливать мочу, было как нельзя кстати.
Объем мочевого
пузыря у взрослых достигает 700 мл, у детей его
объем примерно равен 10 мл на каждый килограмм
тела. Новорожденный, способный накапливать
только 30 мл мочи, мочится по 20 раз в день,
годовалый ребенок с объемом 100 мл способен
удержать мочу на более длительное время, а
10-летний школьник с объемом в 500 мл может терпеть
по несколько часов.
Моча выделяется
наружу через уретру, в самом начале которой
имеется мышечный сфинктер, препятствующий
постоянному вытеканию мочи. Когда мы ощущаем
переполнение мочевого пузыря, мы не расслабляем
сфинктер сразу, а задерживаем это до удобного
момента. После расслабления сфинктера моча под
довольно сильным давлением, создаваемым мышцей
мочевого пузыря, выводится струей, что позволяет
избежать ее попадания на тело или одежду.
Мышечные стенки мочевого пузыря находятся в
тоническом состоянии, при его наполнении
давление повышается. Но мы ощущаем позывы к
мочеиспусканию лишь тогда, когда давление в
пузыре достигнет определенного значения. Ночью
мы также контролируем работу сфинктера, нас
будит лишь переполнение пузыря. Урологи вообще
считают, что именно мочевой пузырь своими
импульсами о переполнении будит нас по утрам –
более надежно, чем любой будильник.
Волевому управлению
сфинктером мочевого пузыря ребенок учится с
возрастом. Как всякое обучение, его можно
стимулировать, обучая маленького ребенка
«туалетным премудростям» с конца первого года
жизни. В той или иной степени это делают все
родители, стимулируя ребенка речью в
определенные моменты; слово «пи-пи» входит в
число первых десяти слов, которые выучивают дети.
Учимся
контролировать мочеиспускание
 В первый год жизни дети
мочатся непроизвольно: при наполнении мочевого
пузыря, когда в нем достигается определенное
давление, нервные импульсы, «не доходя до
сознания», дают сигнал сфинктеру к расслаблению.
В начале второго года намочивший штанишки
ребенок начинает понимать, что с ним произошло, и
сообщает матери словом «пи-пи» о свершившемся
факте. В возрасте 18–24 месяцев дети уже начинают
осознавать потребность в мочеиспускании,
сообщая об этом родителям, которые, если успеют,
могут спасти белье от намокания. С возрастом
ребенок учится задерживать расслабление
сфинктера на все более длительный срок,
необходимый для того, чтобы снять штанишки, дойти
до горшка или туалета.
Но и опрятные в
дневное время дети до 3–4 лет мочатся ночью,
поскольку импульсы от мочевого пузыря еще не в
состоянии «пробиться» в сознание ребенка через
крепкий сон, так что расслабление сфинктера
происходит подсознательно. С возрастом это
случается все реже и реже, так что к 5 годам
большинство детей просыпается в сухой постели.
Но и более старшие дети продолжают иногда
мочиться в постель. Среди 5-летних в России таких
детей около 10%, среди 7–15-летних – 12%, среди
20-летних около
3% – почти исключительно юношей – продолжают
мочиться в постель эпизодически. Во всех
возрастах преобладают мальчики (примерно 60%).
Ночное недержание
мочи в определенной степени определяется
генетически, среди родителей детей с ночным
энурезом многие также страдали этим в свое время,
в большинстве таких семей можно выявить и других
членов семьи, страдавших этим заболеванием. О
роли наследственных факторов говорит и сходная
частота энуреза у близнецов, хотя решающего
значения этот фактор, видимо, не имеет.
Что ведет к
развитию энуреза
При многих тяжелых
неврологических болезнях и психических
расстройствах энурез – один из самых частых
симптомов. Он наблюдается и при некоторых
заболеваниях органов мочевыделения. Но наша
статья не об этих больных: ведь у большинства
детей с энурезом «все остальное» в норме.
Углубленное урологическое обследование
большинству таких ребят не нужно, а вот узнать
подробности жизни ребенка, обстановку у него в
семье, воспитательные мероприятия и многое
другое очень важно, поэтому родителям таких
детей нужно приготовиться отвечать на подобные
«не относящиеся к делу» вопросы.
Причины ночного
недержания мочи можно разделить на две группы. У
части детей, которые не прекращали с возрастом
мочиться в постель, удается выяснить важную
особенность их воспитания. Обычно родители
слишком рьяно пытались обучить их туалетным
навыкам, наказывали за мокрые штанишки или
простыню; в этих случаях ребенок как бы
подсознательно мстит родителям за это. Примерно
так же влияет недостаточное внимание, уделяемое
ребенку, невнимательность родителей к его
«туалетным сигналам».
У другой части детей,
у которых энурез появился после какого-то
периода полной опрятности, обычно выявляются
психотравмирующие моменты, например смерть в
семье, развод родителей. Даже рождение еще одного
ребенка в семье, когда основное внимание
родителей уделяется малышу, может явиться
причиной недержания мочи у «обделенного»
вниманием старшего ребенка. Фактически в этих
случаях речь идет о расстройстве на почве
психического стресса – неврозе. У многих из них
имеются и другие невротические признаки – тики,
плаксивость, резкая смена настроения.
Расспрашивая
родителей, врач настойчиво интересуется
подробностями эмоциональной сферы ребенка и,
конечно, частотой и периодичностью недержания
мочи. На последний вопрос родители редко дают
четкий ответ, поэтому я советую перед обращением
к врачу попытаться записать все события – вести
«дневник энуреза», отмечая кружочками разного
цвета «сухие» и «мокрые» дни, а также другие
особенности ребенка в этой сфере.
Психотравмирующие
факторы могут быть связаны, например, с нищетой,
алкоголизмом родителей; но не меньший вред
наносят авторитарные семейные установки,
отсутствие согласия между родителями в вопросах
воспитания ребенка и тому подобное.
Что
главное в лечении энуреза
Как и при многих
других болезнях – режим. Страдание излечимо, но
для этого требуется терпение и время. Начинать
лечение лучше раньше, тогда и эффект наступает
быстрее. Не правы родители, не принимающие
никаких мер в расчете на то, что энурез с
возрастом прекратится: ведь само заболевание
может невротизировать ребенка, способствуя
самоподдержанию энуреза.
Прежде всего следует
прекратить осуждать (а тем более наказывать)
ребенка за мокрую постель. Ежедневная ванна или
душ до или после сна, стирка белья предотвращает
появление запаха мочи от ребенка. Ребенок должен
научиться ложиться спать в одно и то же время,
ежедневно гулять по 3–4 часа, проводить
закаливающие процедуры.
Очень важно поощрять
ребенка в той или иной форме (хотя бы просто
похвалить) за одну или две «сухие» ночи,
увеличивая поощрение за более длительный сухой
промежуток. Важно стимулировать активное
желание самого ребенка избавиться от недержания,
обсуждая с ним меры, которые родители собираются
предпринять для этого. Уже с возраста 6–7 лет
ребенок должен сам вести дневник энуреза,
следует фиксировать его внимание на
необходимости проснуться при первых позывах
мочевого пузыря. Стирка своих влажных простыней
и белья детьми более старшего возраста – не в
порядке наказания, а как выполнение естественной
туалетной обязанности, потребность в которой,
однако, отпадает после «сухой» ночи, – также
способствует прекращению энуреза.
Недержание учащается
при увеличении количества выделяемой за ночь
мочи. На этом основана методика прекращения
приема ребенком жидкости (а также фруктов) после
5–6 часов вечера, но специальной диеты при
недержании мочи не требуется. Следует приучить
ребенка опорожнять кишечник не непосредственно
перед сном, а за 1–2 часа до сна. Поскольку после
опорожнения кишечника в толстую кишку сразу
поступает много жидкого содержимого из тонкого
кишечника и всасывается много воды, происходит
усиленное выделение мочи в последующие 30–90
минут. Аналогично влияет препарат задней доли
гипофиза (адиурекрин и др.), уменьшающий
фильтрацию воды через почки.
Очень важно
опорожнить мочевой пузырь перед отходом ко сну.
Для «удержания» воды в организме полезно дать на
ночь соленое – кусочек селедки, соленый огурец,
но немного, чтобы не вызвать жажду.
Некоторые родители
будят детей для опорожнения мочевого пузыря, но
помогает это далеко не всегда; в некоторых
случаях это может озлобить ребенка и, наоборот,
привести к учащению энуреза. Напротив, иногда
помогает сон с валиком под коленами: при этом
уменьшается давление мочи на сфинктер.
Тренировка мышц
мочевого пузыря и сфинктера уретры особенно
полезна детям, у которых мочевой пузырь
небольшого объема. Параллельно закрепляются и
тренируются волевые усилия по удержанию мочи.
Для этого ребенку утром дают лишний стакан
жидкости и побуждают задерживать мочеиспускание
как можно дольше. При этом пузырь постепенно
растягивается, о чем можно судить по объему мочи,
если ее собрать в банку. Полезны также упражнения
для мышц брюшной стенки, таза и промежности.
Ребенок должен втягивать в себя промежность,
сокращая ягодичные мышцы, делая это в течение дня
многократно.
О
лекарствах
Указанные выше
правила излечивают 80% детей. Эффективен метод
мотивированного убеждения ребенка (и родителей)
в том, что он «не виноват». Среди больных ребят
две трети поддаются гипнозу, который проводится
как гипнопсихотерапевтическая процедура. В
комбинации с самовнушением метод дает хорошие
результаты.
Популярны и
приспособления, сигнализирующие о появлении
первых капель мочи: они замыкают электрическую
сеть, сигнал прерывает сон ребенка. Лечение в
течение 1–2 месяцев приводит к прекращению
энуреза: ребенок начинает просыпаться до начала
выделения мочи. Рекомендуется использовать
аппарат дольше, хотя бы в течение 2–3 недель после
последней «мокрой» ночи. К сожалению, могут
возникнуть рецидивы, требующие повторных курсов
лечения.
Иглотерапия и
электропунктура также помогают – видимо, речь
идет о рефлекторном воздействии на нарушенные
функции. Проводят 8–12 сеансов, они безболезненны,
и дети переносят их хорошо.
В наиболее упорных
случаях применяют психотропные препараты, в
основном из группы антидепрессантов
(амитриптилин, имипрамин и др.), которые делают
сон более поверхностным, он легче прерывается
импульсами из мочевого пузыря. Но лекарственное
лечение не более простой выход из положения; эти
средства не лишены побочных действий, а
достигаемый с их помощью эффект нередко
оказывается нестойким. Поэтому я настоятельно
советую не начинать с антидепрессантов и уж тем
более не пытаться лечить ребенка ими
самостоятельно. Ночное недержание мочи – яркий
пример функционального расстройства, с которым
можно справиться безопасными и надежными
методами. |
