Немного
анатомии
То, что называют ухом,
– это ушная раковина, от которой идет наружный
ушной проход, оканчивающийся на барабанной
перепонке. За ней – среднее ухо – небольшая,
величиной с горошину, полость в толще височной
кости. Снаружи эта полость наглухо закрыта
барабанной перепонкой, звуковые колебания
которой во внутреннее ухо передают три
миниатюрные косточки. Эти колебания
превращаются в нервные импульсы, которые мы и
воспринимаем как звук.
Среднее ухо
сообщается с внешней средой только через
евстахиеву трубу, открывающуюся высоко в
носоглотке. Вход в нее охраняют так называемые
трубные миндалины – фактически часть аденоидов,
состоящие из лимфоидной ткани. Обычно они
справляются со своей задачей, препятствуя
попаданию инфекции при ОРВИ в среднее ухо. Но
иногда эта защита не срабатывает, особенно часто
это бывает у грудных детей, евстахиева труба у
которых широкая и короткая, по ней инфекция легко
попадает в среднее ухо, вызывая его воспаление –
отит.
Как видите, сообщения
среднего уха с ушным проходом, куда и целятся
пипеткой родители, нет, так что капли, введенные в
ухо, доходят в лучшем случае лишь до барабанной
перепонки. А ведь при среднем отите воспаление-то
развивается внутри, так что воздействовать
введенным в слуховой проход лекарством на него
трудно.
Как
протекает отит
Отит начинается
обычно во время ОРВИ, респираторный вирус
поражает слизистую оболочку евстахиевой трубы,
нарушая движение ресничек и затрудняя отток
слизи из среднего уха. Такой чисто вирусный отит
обычно течет недолго и через пару дней проходит.
Наверное, во многих случаях мы его не
диагностируем, да и неприятностей он вызывает
немного. Старшие дети жалуются при этом на
«треск» в ушах при жевании, на заложенность уха, а
малыши сказать об этом не могут – они просто
беспокойны и плачут, что, в общем-то, обычно для
любого ОРВИ. Все эти ощущения связаны с тем, что
нарушение проходимости евстахиевой трубы
приводит к всасыванию воздуха из полости
среднего уха и падению давления в нем. При этом
втягивается барабанная перепонка, а при быстром
открытии трубы, например во время жевания,
давление быстро выравнивается, что
воспринимается как треск. Младенцы с отитом
плачут, внезапно вскрикивают, особенно в начале
сосания, крутят головкой. При быстром
выравнивании давления в полость среднего уха с
воздушной струей попадает слизь из носоглотки, а
с нею – микробы, которых в носоглотке всегда
много.
Если в среднее ухо
попадают микробы, воспаление приобретает более
серьезный характер. Обычно это пневмококки, о
которых я не раз уже писал; они нередко вызывают
тяжелые отиты, так же тяжело текут и
стрептококковые отиты. Реже отит вызывает
гемофильная палочка, течение отита при этом
обычно более легкое. У грудных детей отит может
быть вызван стафилококком, значительно более
злым и менее чувствительным к антибиотикам.
Если такой
бактериальный отит не лечить, развивается
гнойное воспаление среднего уха – а это уже
серьезно. Гной переполняет среднее ухо, не имея
возможности опорожниться через закрытую
евстахиеву трубу; при этом больной испытывает
сильные боли. В этих условиях гной ищет другого
выхода наружу, при отитах он часто прорывается
через барабанную перепонку, тогда родители
замечают гноетечение из уха. А иногда воспаление
переходит на кость и далее на оболочки мозга, это
приводит к развитию воспаления сосцевидного
отростка (его легко прощупать за ухом) и гнойного
менингита.
Все это
сопровождается температурой 38,5–39,5 оС, которая
плохо снижается жаропонижающими средствами.
Иногда развивается рвота, аппетит, как правило,
отсутствует. Бывает, что у ребенка с выраженными
симптомами ОРВИ, которые как бы затушевывают
симптомы отита, на 4–6-й день болезни из уха
появляется гной. Пугаться этого не следует,
отверстие в барабанной перепонке, через которую
наружу излился гной, обычно зарастает, не нарушая
слуха. Но все же лучше перфорацию предотвратить
своевременно начатым лечением. Именно поэтому
при подозрении на отит надо обратиться к
педиатру, который или сам осмотрит ухо, или
направит ребенка к отоларингологу. С помощью
специального зеркала можно заглянуть в ухо и
оценить состояние барабанной перепонки, а по ней
– и наличие и характер отита. Но родители должны
наблюдать за течением болезни и знать тревожные
сигналы у ребенка с отитом, при которых следует
повторно обратиться к врачу:
– сохранение
температуры >38,0 оС долее 2–3 дней лечения;
– усиление беспокойства или чрезмерная
сонливость;
– учащение рвоты;
– припухлость, краснота, болезненность за ухом.
Отит у некоторых
детей повторяется обычно при новой ОРВИ. Этому
способствует наличие аденоидных вегетаций в
носу, которые сдавливают отверстие евстахиевой
трубы, нарушая ее проходимость. К тому же
воспаленные аденоиды – постоянный источник
бактериальной инфекции. В более редких случаях
рецидивирование связано с врожденными дефектами
иммунитета. Поэтому, если отиты у ребенка
повторяются, его надо обследовать для выяснения
возможной причины. Но чаще всего дело в
недостаточно энергичном лечении отита, которое
родители прекращают слишком рано, до полного
очищения полости среднего уха от
воспалительного выпота. В некоторых случаях
воспалительный процесс в ухе переходит в
хроническую форму, а это уже чревато снижением
слуха и другими неприятностями. Такая картина
нередко наблюдалась в доантибактериальную эру,
когда хронический отит оканчивался полным
разрушением барабанной перепонки (я вспоминаю,
это было во время Отечественной войны, парнишку
лет двенадцати, который просил у взрослых
папиросу, обещая за это пустить дым из ушей, – и
пускал, поскольку у него барабанных перепонок не
было и дым легко проходил через евстахиевы трубы,
среднее ухо в наружный слуховой проход).
Отит и
антибиотики
В лечении отита
обычно прибегают к антибиотикам: они надежно
подавляют активность микробов и излечивают отит.
Более того, на лечение отитов у детей, по данным
США, расходуется до 1/3 всех вырабатываемых
антибиотиков. Конечно, в нетяжелых случаях, при
чисто вирусном процессе, можно обойтись и без
антибиотика, но все же отказываться от такого
назначения я не советую, так как опасность
осложнений отита намного серьезнее, чем
возможные побочные явления от приема
антибиотика, которые мы наблюдаем редко.
Для лечения
неосложненного отита у детей, не получавших до
этого антибиотиков (в течение 1–2 месяцев до
начала болезни), обычно достаточно так
называемых препаратов первого ряда –
пенициллинов, которые действуют на основных
возбудителей отита – пневмококки и гемофильную
палочку. Сейчас созданы прекрасные оральные
препараты, такие как амоксициллин (Оспамокс,
Флемоксин Солутаб и др.) или Оспен, хорошо
всасывающиеся в желудке. Некоторые родители не
доверяют оральным препаратам, считая их слабыми,
а эффективными – только антибиотики в инъекциях;
хочу их заверить, что это не так.
Можно ли лечить отит
оральными препаратами других групп? Можно, но
следует учесть при этом, что в связи с ростом
устойчивости возбудителей сейчас стали менее
эффективны клотримоксазол, эритромицин, другие
макролиды.
В более тяжелых
случаях, а также при частой рвоте отит приходится
лечить антибиотиками в инъекциях –
ампициллином, пенициллином или оксациллином
(последний – при высеве стафилококков).
Если ребенок недавно
получал антибиотики, а также при отсутствии
эффекта от препаратов первого ряда, указанных
выше, лечение следует начинать с препаратов,
способных преодолеть устойчивость возбудителя.
И среди них есть мощные средства, принимаемые
внутрь (амоксициллин с клавулановой кислотой –
Аугментин и др., цефалоспорин – Зиннат,
азитромицин – Сумамед), которые и следует
применять в этих случаях. А вот использовать их
при обычном остром отите вряд ли стоит: эти
средства дороже, а преимуществ в отношении
чувствительной микробной флоры перед
препаратами первого ряда не имеют. К тому же
некоторые из этих препаратов могут
способствовать выработке устойчивости у
микробов.
Лечить отит надо 10
дней у детей моложе 2 лет и 5–7 дней у старших.
Такая длительность лечения даже при быстром
наступлении эффекта нужна для предотвращения
хронического процесса.
Введение антибиотика
обычно сопровождается быстрым падением
температуры и улучшением состояния ребенка. Если
температура не спадает за 24–36 часов, нужно
менять антибиотик, так как он, скорее всего,
неэффективен. Понятно, что жаропонижающие
применять вместе с антибиотиком нельзя,
поскольку это может замаскировать
неэффективность лечения.
Местное
лечение отита
Местное лечение
отита применяют с незапамятных времен, нет
повода отказываться от него и сейчас. Прежде
всего, чтобы облегчить боль, грудного младенца
следует уложить высоко, тогда слизь будет
выходить через евстахиеву трубу. Старшим ребятам
я советую грызть сухари, это помогает открытию
трубы и оттоку слизи.
Хорошо успокаивает
боль согревающий компресс, действие которого
сводится, очевидно, к усилению кровообращения в
зоне среднего уха. Компресс делают так: смачивают
водой или водкой прокладку размером 10х15 см из
сложенных в 4–6 раз бинта или марли; прокладку
разрезают до половины, чтобы надеть на ушную
раковину. Поверх прокладки накладывают (также
вокруг уха) полиэтиленовую пленку чуть большего
размера, сверху (в том числе и на ушную раковину)
кладут вату и завязывают все это бинтом или
платком. Ребенок от компресса быстро
успокаивается. В свое время отит только и лечили
компрессом – и достаточно эффективно.
Ну а теперь
посмотрим, что могут дать капли в ухо. Раньше
капали борный спирт, сейчас его не применяют, так
как бор – элемент для организма не безразличный,
да и дезинфицирующее действие его сомнительно.
Спирт раздражает барабанную перепонку и может
усилить воспаление в ней, на что, видимо, и был
рассчитан этот способ лечения. Вряд ли кто-то
оценивал его эффективность, но осложнения он не
предотвращал.
Сейчас рекомендуют
препараты, содержащие антибиотик и стероидное
противовоспалительное средство, – Софрадекс,
Полидекса, Гаразон и другие. Вообще-то эти
препараты созданы для лечения наружного отита,
т.е. воспаления наружного слухового прохода,
которое нередко наблюдается у детей, которых
плохо моют родители. В таких случаях эффект этих
капель очевиден: антибиотик подавляет
активность микробов, вызвавших воспаление, а
стероид снижает его активность.
При среднем отите,
как мы видели, до очага воспаления капли не
доходят, так что содержащийся в них антибиотик
действия оказать не может; можно ожидать лишь
некоторого противовоспалительного эффекта от
действия стероида на барабанную перепонку. В
целом такое лечение малоэффективно, а при
гноетечении – просто опасно, так как попадание в
полость среднего уха чего-либо постороннего
нежелательно. К тому же содержащиеся в этих
средствах антибиотики из группы аминогликозидов
совершенно неактивны в отношении основного
возбудителя отита – пневмококка. Так что в ухо я
советую капать при сильной боли только
обезболивающие капли Оптипакс; они «заморозят»
боли в ухе.
А вот местное лечение
процесса в носу, который всегда сопровождает
отит, безусловно полезно. Я имею в виду
применение сосудосуживающих капель (Називин,
Отривин и др. – для маленьких детей следует
использовать слабые растворы 0,01% и 0,05%, а не 0,1%,
как для взрослых), под влиянием которых
проходимость евстахиевой трубы может
улучшиться, создав путь для оттока экссудата из
среднего уха.
В тяжелых случаях
гнойного отита, когда лечение начато поздно, при
большом скоплении гноя в полости среднего уха
отоларингологи делают прокол барабанной
перепонки. Истечение гноя ускоряет
выздоровление, а место прохола быстро заживает,
гораздо быстрее, чем при самостоятельном прорыве
гноя наружу. Сейчас, однако, к проколу прибегают
редко, так как антибиотики обычно эффективны.
Думаю, что теперь
родителям ясно, почему я с большим скепсисом
отношусь к каплям в ухо при среднем отите. В своей
практике я прекрасно обхожусь без них и не
чувствую в них потребности.
О
профилактике
Профилактика отита –
это профилактика ОРВИ – сокращение контактов во
время эпидемий. Это закаливание. Попытки
длительного применения антибиотиков для
предупреждения отита эффекта не дают. Прививки
против гриппа способны снизить заболеваемость
наиболее тяжелыми формами респираторной
инфекции, но полностью предохранить от отита не в
состоянии.
Сейчас
разрабатываются пневмококковые вакцины,
применение которых возможно с первых месяцев
жизни. С их помощью предполагается резко
сократить количество пневмококков в носоглотке
маленьких детей и тем самым сизить частоту
отитов. Предварительные результаты вселяют
такую надежду, так что через несколько лет мы
ждем появления такого профилактического
средства. |
