Продолжение. Начало см. в 45-46 номере газеты

АЛЛЕРГИЯ

Мы уже знакомились с аллергией, когда появляется избыточное воспаление из-за нарушений в иммунной системе, еще не вполне расшифрованных. Избыток эозинофилов, наводнение воспаленных тканей активными субстанциями, образование иммунных комплексов антиген-антитело – на все эти процессы глюкокортикоиды влияют благотворно. Проще всего увидеть это у больного сенным насморком, связанным с аллергией к пыльце, – стероидные капли в глаза и в нос если и не излечивают больного, то делают его жизнь сносной.

Какие препараты используются при сенном насморке? Для его лечения в нетяжелых случаях стероиды не нужны, достаточно, например, применения противогистаминных средств, а также капель (Ифирал) или спреев (Кромогексал, Ломузол) с кромогликатом – стабилизатором мембран клеток. В более тяжелых случаях используют кортикостероиды в виде спреев (Беконазе, Назакорт, Синтарис, Фликсоназе).

Поскольку при этом заболевании обычно развивается сильное слезотечение, используются капли с кромогликатом (Лекролин, Оптикром) в легких случаях и мази со стероидами – в более тяжелых: с гидрокортизоном, преднизолоном, дексаметазоном (Офтан, Цебедекс), флудрокортизоном (Кортинефф). Помните, что для лечения глаз используют только специальные глазные мази и капли!

Частота и длительность лечения подбирается индивидуально, обычно приходится пользоваться этими средствами в течение всего сезона цветения соответствующего растения или дерева.

Бронхиальная астма. Для лечения астмы – только среднетяжелой и тяжелой – применяют аэрозоли стероидов, когда снизить частоту приступов с помощью других методов не удается. В этих случаях стероидные аэрозоли позволяют добиться существенного улучшения состояния ребенка, а часто вообще прекратить приступы.

Основные препараты и примерные дозировки этих средств представлены в таблице 1, эти препараты в целом взаимозаменяемы, хотя их "сила" (как и стоимость) увеличивается от начала таблицы к ее концу. Я не рекомендую родителям самостоятельно подбирать их дозировку – это дело врача, но знать эти препараты родители больных детей обязаны. Важно усвоить, что эти препараты не снимают острого приступа астмы, но при постоянном применении они способны уменьшить воспалительный процесс, который у больных астмой постоянно тлеет в слизистой бронхов.

Как долго следует их применять? Это решается индивидуально, иногда 3–6-месячного курса бывает достаточно, но при тяжелой астме их принимают годами. Тщательные наблюдения за больными показали либо полное отсутствие побочных эффектов, либо лишь минимальные проявления (например, отставание в росте на несколько миллиметров за несколько лет).

Ну а стероиды внутрь или в инъекциях для лечения астмы? К ним приходится прибегать в наиболее тяжелых случаях – при астматическом статусе, когда необходимо быстро подавить острейшее воспаление. Их вводят тогда в больших дозах, но кратковременно, иногда вообще 2–3 дня, так что вреда они не приносят. Я рекомендую родителям детей, у которых уже был астматический статус и их лечили в реанимационном отделении, иметь дома таблетки или, лучше, ампулы преднизолона или дексаметазона (Дексазона), с тем чтобы незамедлительно ввести их ребенку в самом начале нового приступа – это уменьшит риск нового попадания в реанимацию, а 1–2 дня лечения стероидами еще никому не повредили.

К сожалению, некоторым детям приходится вводить эти препараты постоянно, попытка отмены кончается тяжелым приступом. Таких, как мы говорим, "гормонозависимых" больных астмой немного, причем большинство из них нам удается "перевести" на ингаляционные препараты.

Кожные проявления аллергии. Это еще одна область, в которой без помощи стероидных препаратов обойтись просто нельзя. В первую очередь речь идет о детской экземе, которой страдает масса грудничков и более старших детей. Кортикостероиды в виде мазей и спреев эффективно подавляют воспаление на коже, особенно при экземе, но их длительное применение нежелательно, поскольку некоторая часть препарата всасывается; к тому же они могут вызывать истончение (атрофию) кожи. Врачи подбирают для разных периодов препараты разной силы действия – на 2–3 дня более "крепкие", затем менее концентрированные. В приводимой ниже таблице 2 я представил многие стероидные средства местного действия (но далеко не все) в том виде, в каком их рекомендует Европейская классификация активности местных глюкокортикостероидных препаратов. Прошу извинить за избыток техницизма, но родители больного ребенка, пользуясь этой таблицей, смогут оценить "силу" и других средств этой группы, сопоставляя непатентованные названия препаратов и их концентрацию. Более того, смешав сильнодействующую мазь с нейтральным кремом в соотношении 1:3–1:5, они смогут снизить "силу" препарата на одну ступень.

Поскольку экзема часто осложняется гнойной инфекцией, часть мазей комбинируют с антибиотиками и некоторые из них – с противогрибковыми средствами (Лотридерм, Травакорт).

Другие формы аллергии. Стероиды используют при любой выраженной аллергической реакции, например при крапивнице, отеке Квинке, анафилактическом шоке. Надо сказать, что спасти больного с анафилактическим шоком помогает адреналин – гормон мозгового слоя надпочечников, но введение стероидов также очень важно, поскольку они существенно уменьшают неприятности, которые ждут больного после того, как непосредственная угроза его жизни ликвидирована с помощью адреналина. Анафилактический шок иногда (хотя и очень редко) случается после введения вакцин, поэтому в любом прививочном кабинете есть как адреналин, так и стероиды для инъекций.

Болезни соединительной ткани. Это группа тяжелых болезней, при которых происходит как бы избыточное воспаление соединительной ткани – в суставах при ревматоидном артрите, в коже, почках, легких и других органах при системной красной волчанке, в коже и мышцах при дерматомиозите. Единственным методом подавления этого воспаления является лечение кортикостероидными препаратами в больших дозах и очень длительно. У многих из этих больных в процессе лечения развивается "кушингоид", о котором говорилось выше, ряд других побочных действий, и пока что альтернативы этому лечению нет, без него болезнь неуклонно прогрессирует. Разве что удается снизить дозу стероидов с помощью еще более мощных иммунодепрессантов, применяемых обычно для лечения злокачественных новообразований.

Ну разве можно лишить этих больных стероидов? Ведь без них дети просто погибают, а с ними в очень многих случаях дети поправляются.

Хронический гломерулонефрит. Это еще одна болезнь, при которой без стероидов обойтись нельзя. И нас, врачей, волнуют при этом не побочные явления стероидов – по выздоровлении от основной болезни справиться с ними не так и сложно, – нас волнует то, что далеко не все больные "отвечают" на наше лечение. В этих случаях сейчас применяется так называемая пульс-терапия, когда больному вводят сразу огромную дозу стероидов – и так несколько раз. И надо сказать, очень часто это помогает сдвинуть болезнь с мертвой точки (нередко в прямом смысле слова), выводя больного в ремиссию, которую уже не ждали.

Ингаляционные кортикостероиды
(дозированные аэрозоли)

Стероиды нередко прописывают при инфекционных болезнях – также когда надо снять избыточное воспаление или предотвратить развитие соединительной ткани – склерозирование. Доказано, например, что одна доза стероидов в начале гнойного менингита намного снижает риск тяжелых остаточных неврологических изменений.

Стероиды применяют не только для снятия избыточной воспалительной реакции. Иногда возникает ситуация, при которой хотелось бы помочь больному справиться с нарушениями водно-солевого баланса. Или, например, использовать эти препараты, чтобы предотвратить избыточное разрастание соединительной ткани в легких или печени. Таких ситуаций немало, так что мой совет родителям таких больных: разберитесь, зачем врач назначает стероиды. Если вы поймете логику такого назначения, вряд ли вы будете возражать.

Создание кортикостероидных препаратов – величайшее достижение медицины ХХ в., позволившее вылечить миллионы больных, в том числе и безнадежных. Да, эти препараты не безразличны, иногда они вызывают серьезные последствия. Я в числе первых с радостью откажусь от стероидов, когда будут созданы безвредные препараты, способные их заменить. Но и тогда я вряд ли бы отказался от них полностью – уж очень важными свойствами они обладают. Ну а ущерб от стероидов мы уменьшать научились. Поэтому мой совет родителям: каждое назначение стероидов вашему ребенку должно вызвать вашу настороженность, ведь просто так их не назначают. Но, разобравшись в причинах, которые побудили врача сделать такое назначение, не возражайте и не паникуйте: скорее всего, это назначение пойдет на пользу.

И основное опасение – возможное влияние "гормонов" на половое развитие ребенка. Думаю, что я смог убедить читателя, что кортикостероидные гормоны и их лекарственные аналоги, хотя и "близко лежат" к половым гормонам, существенного влияния на их продукцию не оказывают. Так что если ваш ребенок получал стероидные препараты, не бойтесь, внуки у вас будут.