Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

В семье, где есть ребенок с астмой, важно
наладить здоровый психологический климат...

Окончание. См 35 - 36

Базисное лечение

Его цель – подавить постоянно текущее воспаление в слизистой бронха, а интенсивность базисного лечения зависит от тяжести астмы. Родители должны усвоить, что базисное лечение необходимо, хотя само по себе оно не снимает приступа астмы. Базисное лечение снижает активность воспаления. На фоне базисного лечения приступы астмы становятся реже и протекают легче, больной реже прибегает к спазмолитическим средствам. При улучшении удается переклассифицировать заболевание на меньшую степень тяжести.

Существует 3 группы препаратов для базисного лечения:

• кортикостероидные препараты, принимаемые в ингаляциях или внутрь;

• стабилизаторы тучных клеток;

• кетотифен.

Некоторым больным следует на фоне вышеназванных препаратов провести специфическую гипосенсибилизацию.
Многие родители боятся побочных явлений, которые может вызвать прием кортикостероидов. Да, длительный (месяцами) прием больших доз стероидов внутрь (Преднизолон, Дексаметазон и др.) может иметь нежелательные последствия, чаще всего проходящие после отмены препаратов. Но к такому лечению прибегают крайне редко, только у самых тяжелых больных, да и при этом есть способы снизить риск осложнений (например, вводить стероиды через день или внутримышечно).
Что же касается ингаляционных (см. табл. 1), то опасаться осложнений от них даже после многолетнего потребления не следует, так как они практически не всасываются. А если полоскать рот после ингаляций, то и грибковой инфекции слизистой рта избежать несложно.

Стероиды подавляют воспаление в бронхах и оказываются в большинстве случаев весьма эффективными, а часто и просто жизнеспасительными.

Стабилизаторы тучных клеток как бы укрепляют их мембрану и препятствуют выходу из них гистамина и других медиаторов воспаления. Их применяют при среднетяжелой астме, они особенно эффективны при сезонных ее формах, вызываемых пыльцой. Дети до 7 лет обычно не в состоянии вдыхать порошок Интала, сейчас есть растворимые формы этих средств для ингаляций.
Маленьким при легких формах дают кетотифен (Задитен) внутрь в дозе 0,1 мг/кг в сутки; этот препарат также стабилизирует мембраны тучных клеток и обладает противогистаминными свойствами. Принимать кетотифен, как и другие базисные препараты, следует минимум 3–6 месяцев, после чего надо вновь оценить тяжесть астмы и изменить базисное лечение.

В последние 1–2 года при легких и среднетяжелых формах начали использовать недавно появившиеся препараты – антагонисты лейкотриенов (Аколат – Зафирлукаст и Сингуляр – Монтелукаст), но окончательного суждения о целесообразности их применения пока нет, да и стоят они дорого.
Гипосенсибилизация – повторное многократное введение возрастающих доз аллергена, начиная с ничтожно малых, не вызывающих реакции больного. Это приводит к накоплению блокирующих антител класса иммуноглобулина G, которые «перехватывают» аллерген до того, как он на тучных клетках свяжется с антителами класса иммуноглобулина Е. Метод эффективный, но требующий упорства (инъекции 2–3 раза в неделю в течение многих месяцев). Метод хорош лишь для тех больных, которые реагируют на один аллерген; при множественных аллергенах – а их именно много бывает у детей – применить его не удается.
Надо твердо усвоить, что пока никаких других средств для лечения астмы не создано.

Именно предупреждение приступов является основной задачей базисного лечения. Но к этому следует добавить и меры по предупреждению контакта с аллергенами, в первую очередь с домашней пылью. Лучше убрать ковры и мягкую мебель, по крайней мере из комнаты, где спит ребенок; я нередко шучу: идеалом для спальни ребенка с астмой является тюремная камера, где кроме койки, стола и табуретки ничего нет. Важно книги держать на полках за стеклом, чаще использовать пылесос для уборки, причем лучше увлажняющей. Так как перо птицы часто вызывает аллергию, перьевые подушки надо заменить ватными или поролоновыми.

Меры по борьбе с клещом-дерматофагоидесом, являющимся основным аллергеном домашней пыли, можно представить следующим образом:

• как можно чаще проветривать комнату ребенка;

• температуру в комнате поддерживать на уровне 18оС;

• удалить собирающие пыль ковры, тяжелые портьеры, картины;

• ограничить количество мягкой мебели, уж если какую оставить, то с синтетическим покрытием, и закрывать ее стираемыми чехлами;

• держать книги на закрытых полках;

• использовать матрасы из синтетических материалов;

• закрыть матрас ребенка полиэтиленовой пленкой, надеть на подушку 2 наволочки, чтобы уменьшить контакт ребенка с пером;

• избавиться от источников влажности в комнате – растений в горшках, аквариума и т.д.;

• чаще проводить уборку пылесосом, желательно использовать его увлажняющую модель (она дороже, но это плата за страсть иметь ковры);

• мягкие игрушки чаще мыть и периодически помещать в камеру морозильника: мороз убивает клеща.

Есть опыт применения специальных средств по борьбе с клещами – акарицидов, которые позволяют уменьшить их концентрацию в помещении.
Очень трудно расстаться с кошкой или собакой, но это необходимо, если выявлена чувствительность ребенка к их шерсти. Для того чтобы убедиться в чувствительности к шерсти животных, надо поставить кожные пробы. А вот птиц заводить я вообще не советую: белок их перьев и помета может вызывать тяжелое заболевание – альвеолит, особенно опасны сине-зеленые попугайчики.
В комнате не следует держать живые цветы; для больного могут быть опасны не только их запахи и пыльца, но и грибок-аспергилюс, который часто заводится в цветочных горшках.

В сельской местности воздух чище, но и там аэроаллергенов предостаточно. На протяжении всей весны и лета летит пыльца, в хозяйственных постройках – перхоть животных, частицы птичьего помета и перьев, плесень (старое сено!). В старых, сырых домах мощным аэроаллергеном являются споры плесневых грибков, поражающих части здания; здесь речь может идти либо о капитальном ремонте, либо о смене квартиры.
Бороться с пыльцой сложно; можно, конечно, забраться в горы (на высоте более 1500–2000 м пыльцы очень мало) или переехать в район, где не растут «ваши» деревья и травы. Но реальнее, зная время вылета пыльцы, не выезжать за город в это время. Аллергию вызывают и комнатные цветы (очень часто – герань).
Есть производственные аэроаллергены, которые вызывают аллергию у детей, – это мучная пыль вокруг мукомольного производства, пары бензина около бензоколонок.

У маленьких больных астмой нередко приступ может быть связан с пищевыми аллергенами, так что и в этом отношении родители должны вести себя очень четко. Если ребенок реагирует на пищевой продукт, его надо полностью исключить из рациона и не пытаться время от времени его давать в надежде, что аллергия прошла.
Вряд ли надо говорить о вреде курения в квартире, где есть больной астмой, для него в первую очередь следует создать условия, обеспечивающие максимальное пребывание на свежем воздухе. Да и все другие возможные меры предупреждения аллергии должны соблюдаться.
Очень важно закалять ребенка – это уменьшит частоту респираторных инфекций, которые являются причиной приступа и сами способствуют усилению бронхиальной гиперреактивности.

Очень многие дети с астмой плохо переносят физическую нагрузку – через 5–7 минут бега или подвижных игр у них возникает бронхоспазм, вызывающий одышку или даже приступ астмы. Чтобы этого не случалось, перед физической нагрузкой надо сделать ребенку 1–2 ингаляции b-агониста или дать порошок эуфиллина; тогда бронхоспазм не разовьется, а через 20–30 минут под влиянием физической нагрузки бронхи, наоборот, расширятся, что для больного очень полезно. Именно поэтому физическая культура, повышение физической выносливости входит в арсенал лечебных средств при астме. Более того, физическая тренировка повышает самооценку больного, способствует выработке у него уверенности в собственных силах и снижает зависимость от взрослых. Очень полезна дыхательная гимнастика, больные астмой в процессе занятий обучаются правильному дыханию.

В семье, где есть ребенок с астмой, важно наладить здоровый психологический климат, а ребенка постепенно приучать к большей самостоятельности. Уже с 6–7-летнего возраста можно обучить его методам снятия приступов с помощью ингалятора. Знание особенностей астмы и лечебных мер, которые родители (и подростки) могут почерпнуть в астма-школах, существенно улучшает качество жизни больного и повышает эффективность лечения.
Многие родители спрашивают: можно ли ребенку с астмой ехать на юг, к морю? Опыт показывает, что такая смена климата у 70% больных провоцирует приступ астмы, так что к этому надо быть готовым. Но затем дети обычно чувствуют себя хорошо и получают много пользы от пребывания на море, ведь морской воздух очень чистый, дыхание им снижает гиперреактивность бронхов. По возвращении домой многие больные вновь дают приступ астмы, и к этому тоже надо быть готовым. В целом польза от такой поездки будет ощутимой, если пробыть на юге месяца полтора-два, не меньше.

Другой частый вопрос – о смене климата. В большинстве случаев «подобрать» климат не удается, так что я обычно не советую родителям пускаться в это очень непростое предприятие. Если астма четко связана с цветением определенного растения, на этот период иногда можно увезти ребенка в другой регион.
Ну а как отнестись к лечению астмы в соляных шахтах? Там в воздухе нет аллергенов, и это способствует снижению гиперреактивности бронхов. Но ведь всю жизнь в шахте не просидишь, так что рассчитывать на излечение не приходится. А вот эффект от пребывания в галокамере (комнате, стены которой покрыты солью) представляется мне по меньшей мере сомнительным.

Многим приходилось слышать или читать о чудодейственных средствах – иглоукалывании, особых дыхательных приемах, в том числе в сауне, под водой и еще Бог знает где, о чудо-лекарствах, экстрасенсах, якобы излечивающих астму. Да, действительно, легкий приступ можно снять с помощью задержки дыхания или иглоукалывания, но я никогда не мог понять, чем иглоукалывание лучше ингаляции b-агониста. Более того, задержки дыхания даже при среднетяжелой астме могут быть весьма опасны.

Я не знаю ни одного солидного исследования, в котором было бы доказано излечение от астмы с помощью этих методов, а сведения типа «мы лечились у экстрасенса, и астма прошла» совершенно неубедительны: ведь у большинства детей астма рано или поздно проходит!
А вред от всех этих методов один: используя их, родители отвлекаются от тех мер, которые действительно помогают при астме, в частности не проводят базисного лечения. Да и применение при приступе других лекарств (приходится слышать от родителей, что им рекомендовали Бронхолитин, Но-шпу, папаверин, Солутан и даже антибиотики) недопустимо, так как они не облегчают страдания ребенка.

Что ждет в будущем больного астмой ребенка? При настойчивом базисном лечении обычно удается стабилизировать состояние и если и не прекратить приступы совсем, то снизить их частоту и тяжесть. Ребенок с астмой, обученный снятию приступа, перестает чувствовать ограничения в жизни, он становится физически активным и уверенным в том, что приступ, если и возникнет, может быть быстро снят.
И не надо забывать, что очень часто астма проходит.