Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Окончание. Начало см. N 31-32

Гены – генами, а переедать все равно не следует

Основная масса толстых детей и полных взрослых – имеют они наследственную склонность к ожирению или нет – переедают, именно переедание проявляет генетическую склонность к ожирению, без избытка пищи она бы проявиться не могла. По словам известного исследователя ожирения С.Бушара, набор генов индивидуума определяет его чувствительность к перееданию, которая проявляется способностью накапливать энергетические запасы в форме жировой ткани. Отсюда вывод: если у вас в семье есть склонность к тучности, следите за рационом ребенка с первых месяцев жизни, не допуская, чтобы он переедал.

Неблагоприятная наследственность часто реализуется в неблагоприятных условиях внешней среды. В отношении ожирения неблагоприятные условия – это доступность пищи, богатой сахарами, и малоподвижный образ жизни.

Организм человека плохо регулирует накопление жира: если каждый день превышать калорийность пищи всего на 1%, ребенок может прибавить в год несколько лишних килограммов. Такой небольшой избыток калорий трудно выявить, но сам факт ожирения говорит в его пользу. В определенные периоды жизни избыток питательных веществ стимулирует увеличение числа жировых клеток – это особенно интенсивно происходит в последние 3 месяца беременности и на первом году жизни ребенка. Если беременная женщина ест лишнее или малышу дают слишком много, у него формируется много жировых клеток, которые не исчезают при похудании – в них просто отлагается меньше жира. Но они постоянно «просят есть» и при первом удобном случае «разрастутся».

Нередко у толстых детей выявляется неравномерность в приеме пищи в течение дня – отсутствие завтрака и излишне «богатый» ужин. Другая частая причина – привычка вечно жевать что-то в течение дня, особенно «мусорную» пищу, как ее называют в США: картофельные чипсы, мороженое, орешки, а также потреблять сладкие напитки и соки. И хотя каждый раз съедаемое количество невелико, в сумме получается избыток. Тучные дети предпочитают привычную пищу, отказываясь от новых ее видов. Для них характерна и тахифагия – очень быстрое поглощение еды, так что чувство насыщения, развивающееся медленно, наступает, когда ребенок успевает съесть намного больше, чем нужно.

Большую роль играет и социально-культурный уровень семьи: во многих странах в семьях рабочих детей с ожирением больше, чем в семьях родителей более высокого культурного уровня, где на стол не ставят излишка пищи и сами взрослые, имеющие меньший расход энергии, едят умеренно. Больше детей с избытком веса в неполных семьях, в семьях с одним ребенком, в семьях, где оба родителя работают.

Переедание как результат «показного потребления» свойственно семьям нуворишей. Однако, как показано выше, оно становится массовым при улучшении социально-экономических условий. Именно поэтому обучение здоровому образу жизни особенно важно в этой обстановке; но это и труднее всего: пойди и скажи сейчас людям, что много мяса и сливочного масла вредно. Население, еще недавно недоедавшее, хочет питаться лучше, а не хочет сохранять нормальный вес.

В развитии ожирения существенную роль играют и психологические факторы: стресс, тревожность у многих детей приводит к избыточному потреблению пищи. Типичная ситуация: грудному ребенку при беспокойстве и капризах дают бутылочку со сладкой водой или смесью – он успокаивается, но затем при каждом стрессе или беспокойстве будет стремиться съесть что-либо.

Думаю, многие читатели испытывали на себе влияние необычной обстановки, когда какое-то привычное действие, например еда или питье, успокаивает и помогает перенести «ориентировочный стресс», который большинство из нас испытывает, попав в необычную обстановку или при общении с незнакомыми людьми. Видимо, поэтому многие из нас переедают (и иногда перепивают) в гостях.

Ребенок с избытком веса рискует стать толстым взрослым

Эту простую мысль родители часто игнорируют, считая, что лишний вес у их ребенка с годами «рассосется». Это далеко не так, опасность состоит именно в том, что толстый ребенок рискует стать полным взрослым. А это чревато целой гаммой болезней обмена веществ и сердечно-сосудистой системы. То же подтверждают многочисленные наблюдения. Посмотрите таблицу. Относительный риск – это показатель того, насколько чаще может возникнуть ожирение у ребенка по сравнению с «нормальной» группой. Так, мы видим, что ожирение у ребенка 1–2 лет повышает риск развития ожирения на 30% (показатель 1,3), но с возрастом этот показатель повышается, так что в возрасте 10–14 лет подросток с ожирением имеет в 22 раза больше шансов стать «жирным взрослым», чем ребенок с нормальным весом в этом возрасте.

В двух других столбцах представлен относительный риск ожирения для детей, у которых один или оба родителя страдают ожирением. Мы видим, что если ожирение у одного из родителей, риск ожирения для ребенка повышается в 2–3 раза и существенно с возрастом не меняется, но если ожирение есть и у отца, и у матери, риск ожирения для малыша очень высок, но и позже он остается пятикратным.

Было бы наивным считать, что расстройства обмена вследствие ожирения бывают заметны только у взрослых. Уже у детей с ожирением нередко можно выявить нечувствительность сахарного обмена к инсулину, которая до поры до времени никак не проявляется, но с годами приводит к развитию сахарного диабета 2-го типа. У детей с избыточным весом чаще выявляется повышение концентрации в крови холестерина и его «нехорошей» фракции низкой плотности, других жиров.

У подростков с лишним весом чаще отмечается повышение кровяного давления, оно повышается пропорционально избытку веса. Особенно заметно оно после физической нагрузки.

У толстых детей часто нарушается дыхание – одышка при даже легкой физической нагрузке, снижение насыщения крови кислородом в ночное время; последнее проявляется, в частности, головными болями по утрам. В более тяжелых случаях затруднение дыхания будит ребенка среди ночи – это серьезный симптом, для его лечения дают кислород по ночам.

Своеобразный синдром ожирения – сонливость и способность заснуть в любой ситуации; по аналогии с толстым парнем Джо из Пиквикского клуба, засыпавшим где угодно, его называют синдромом Пиквика.

У детей с ожирением наблюдаются и эндокринные сдвиги. Такие дети ускоренно растут, несколько раньше у них начинается половое развитие; но поскольку половое развитие замедляет рост, конечный рост у тучных детей мало отличается от нормального. У склонных к полноте девочек становление месячных происходит раньше.

Более высокий вес отражается и на костной системе. Часто это проявляется плоскостопием и Х-образной деформацией коленей, в более тяжелых случаях при наличии тех или иных дефектов костей ожирение способствует искривлению шейки бедра и даже нарушениям в позвоночнике.

Было бы неверным недооценить и психологические последствия ожирения. Многочисленные исследования показали, что тучность снижает самооценку ребенка, вызывая депрессию и даже самоотвращение. Это может сопровождаться снижением интереса к учебе, в этих условиях еда еще больше становится основным источником удовольствия. Лишний вес не предрасполагает к физической активности, ребята часто стесняются принимать участие в подвижных играх со сверстниками, предпочитая сидячие игры, такие как шахматы и шашки, компьютерные занятия, что еще больше усугубляет гиподинамию. Правда, некоторые ребята, стремясь хотя бы в чем-то лидировать, добиваются больших успехов в этих занятиях, а иногда и отличной учебы.

Так или иначе, без учета психологического состояния ребенка никакое лечение не даст эффекта.

Относительный риск развития ожирения для детей тучных родителей

Как предупредить ожирение

Да очень просто, скажут некоторые, надо правильно кормить ребенка, и дело с концом. Это, конечно, так, но на практике придерживаться каждодневного идеального рациона невозможно. Ну как, скажите, мать может отнять у грудного бутылочку со смесью, если он все еще ест и протестует, когда ее отнимают. Такая мать инстинктивно начинает добавлять ему еды сверх нормы, а если она дисциплинированная и большего количества еды не дает – она станет, например, класть больше масла в кашу или уплотнять молочную смесь в мерной ложке, прижимая ее к стенкам банки.

Другой пример. Мать дает 8-месячному здоровяку весом в 11 кг не больше 200 мл молочной смеси на одно кормление 5 раз в день, как ей советовал педиатр. Но ведь он советовал давать смеси, кефир и нормальной плотности (10%) каши и пюре с 50 г мяса, а мать дает ежедневно 100 г творога, в кашу кладет много масла, а в пюре – 100 г мяса, да еще в промежутках подсовывает печенье «на зуб». Думаю, ясно, как в этих случаях предотвратить переедание – строго придерживаться норм возрастного количества пищи, а если младенец не наелся, дать немного воды или чая «на закуску».

То же относится и к детям более старшего возраста: они не переедят, если вы привьете им вкус к овощам и фруктам, хлебу грубого помола, рыбным блюдам, постным супам и кашам. Конечно, без лакомства прожить трудно, но мясная гастрономия, мороженое и сладости не должны быть каждодневными блюдами. О подростках я написал выше – регулярное питание, минимум «мусорной» пищи, некалорийные напитки с подсластителями (Байкал, Диет-кока-кола и другие) обычно снимают проблему избыточного веса.

В России актуальным является сокращение потребления животных жиров – и не только соленого сала, столь лелеемого многими, но жиров «скрытых» – я имею в виду жиры, закладываемые в приготовляемые блюда. Мясной суп сам по себе не очень калориен, но дело «портит» жир, который вытапливается из мяса. А ведь его так просто удалить – снять с поверхности супа, после того как он остынет. Если вы готовите мясное блюдо, срежьте сперва с мяса жир; лучше всего готовить мясо на решетке в духовке – вытопившийся жир стечет. А еще лучше – на мангале, ведь мангал и шашлык – гениальное изобретение, позволяющее удалять весь жир и холестерин. Много жира в майонезе – как в сливочном масле и даже больше. Я уж не говорю о пирожных с кремом, сливочном мороженом и так далее. Не увлекайтесь цельным молоком и цельномолочными продуктами, сейчас в продаже есть все это с количеством жира, уменьшенным до 0,5–1%. В России считают, что тесто и изделия из него способствуют полноте. Это совсем не так. Не надо в тесто класть много молока, сметаны, масла – одним словом, сдобы, ведь это «скрытый» жир! Мучное не принесет вреда, если не мазать хлеб толстым слоем масла, если поливать макароны томатным соусом, а не маслом или мясным соусом, приготовленным с большим количеством жира.

Запомните, за счет жира ребенок (и вы тоже) должны получать не более 30% суточного количества калорий. Так, если подростку надо в сутки 2000 калорий, на жиры должно приходиться лишь 600 калорий, а это 70 г в день. Превысить это количество просто, ведь, например, 100 г вареной колбасы содержат 30 г и более жира.

Не приучайте детей к сладкому – пользы от него чуть, а неприятностей при злоупотреблении – масса.

И, конечно, физическая активность – в наше время надо использовать все возможности: спорт – отлично; пешие и лыжные прогулки – тоже неплохо, если они чаще одного раза в месяц; наколоть дрова или отгрести снег, вскопать огород или выкопать картошку – все это должно стать частью образа жизни ребенка и подростка.

Как лечить развившееся ожирение

Это сложнейшая задача, вряд ли кто из врачей может похвастаться более чем 50% успеха. И не потому, что врачи не знают, что делать, все дело в готовности пациента выполнять предписания врача и в том, как он их фактически выполняет.

Лечить в больнице надо лишь немногих детей с ожирением, большинство должны лечиться дома. А опыт показывает, что дети не склонны соблюдать специальные диеты. Да в этом обычно и нет нужды – в большинстве случаев достаточно сократить количество калорий в рационе на 25–30%, что можно сделать без большого труда, используя указанные в предыдущем разделе правила. При дневной энергетической ценности рациона более 2800 калорий следует снизить ее у старших подростков до 2200, при 2000–2200 калориях – на 400 калорий в день; в любом случае она должна быть не выше 1500 калорий в день. У детей 10–14 лет несложно «уложиться» в 1200 калорий, добавляя, возможно, лишь витамины. Прежде всего сократить надо потребление жиров, в том числе «скрытых» в готовых блюдах, а также «быстрых» углеводов – сахара и сладостей. А вот клетчатки, создающей объем блюда, надо побольше, это дает чувство насыщения.

Вводя такие ограничения, постарайтесь привить ребенку вкус к овощам, бобовым, фруктам (не очень сладким), постарайтесь приготовить что-то вкусное из них; многие дети охотно едят маринованные и консервированные овощи, важно, чтобы они не были излишне жирными, как это часто практикуют наши хозяйки, консервируя перец, баклажаны... Я уже говорил о замене напитков низкокалорийными, но многие дети охотно переключаются на минеральную или даже простую воду, стакан которой за обедом становится хорошей привычкой.

Важно, чтобы ребенок или подросток ел 4 раза в день, причем 20% и более калоража должно приходиться на завтрак. Следите за тем, чтобы ребенок не ел слишком быстро, не ел на ходу. Подростки с избыточным весом часто съедают в промежутках между приемами пищи конфету, бутерброд, пирожок или еще что-то, как бы не отдавая себе отчета в том, что они съели лишнее.

Для детей с ожирением важно достаточное потребление белка – не менее 1,5 г на 1 кг веса тела.

Сократив «приход» энергии, постарайтесь повысить ее расход – за счет постепенного, в течение месяцев и лет, увеличения физических нагрузок. Но не стремитесь добиться быстрого результата – скорее всего, вы просто отпугнете ребенка.

Все это выполнить несложно, главное, чтобы все члены семьи были в своих взглядах едины. Если отец и мать будут выполнять эти предписания, а бабушка – тайком класть три ложки масла в кашу, дело не пойдет. Члены семьи должны также создавать настрой на похудание и у ребенка. Например, если он плохо относится к диетам, можно поставить задачу не худеть, а хотя бы просто не прибавлять в весе.

У подростков сильную мотивацию может создать стремление не выглядеть толстым, соответствовать молодежной моде. Но здесь нельзя переусердствовать – многие тучные ребята тяжело переживают свою невозможность соответствовать моде, замыкаются в себе. Многие из них никогда стройными не станут, так что неплохо подобрать для них «подходящего кумира» – в теле, но подвижного и сильного или внешне привлекательного.

Ну а лекарства от ожирения? Ведь это так просто: съел таблетку – и худеешь. Да, есть средства, снижающие аппетит, но детям их не дают из-за того, что они вызывают наркотическую зависимость, так что кроме препаратов железа и магния, а также поливитаминов при ограничительной диете дети ничего получать не должны.

Конечно, ведутся интенсивные разработки новых лекарств, о них часто пишут в газетах (обычно выдавая опыты за окончательные результаты). Но пока прорыва в этом вопросе нет. Разрабатываются бета-3-симпатомиметики, ускоряющие сжигание жира; но они, к сожалению, резко повышают аппетит. Не окончательно решены и вопросы использования лептинов. Так что, не имея пока надежных средств лечения ожирения, давайте приложим усилия к его профилактике. Ведь это несложно, все, что для этого надо, – здоровый образ жизни, который сам по себе доставляет удовольствие и радость.