На пороге нового тысячелетия полезно посмотреть, что изменилось в нашей жизни и что ожидает нас в будущем. Нас, конечно, интересуют болезни и то, с чем они могут быть связаны. Ведь за последние 100 лет характер заболеваемости населения изменился просто поразительно.

Так совпало, что “слаще есть” человечество стало одновременнос уменьшением физических нагрузок в повседневной жизни –тяжелую работу делают машины, а мы все больше склоняемся к сидячему образу жизни.

Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Меняющаяся картина смертности

В странах Запада еще в первой половине XX в. были успешно решены вопросы питания: болезни недостаточного питания были сведены на нет, а с ними, благодаря улучшению условий жизни и антибиотикам, многие инфекции утратили свое первенство в списках основных причин смертности. Умирать от них стали намного реже, а их место заняли неинфекционные хронические заболевания, прежде всего коронарная болезнь сердца, злокачественные новообразования, мозговой инсульт, диабет и, пусть не покажется странным, – ожирение.

Многочисленные исследования доказали, что среди причин возникновения большинства этих болезней ведущую роль играют особенности питания, в первую очередь количество и качество пищевого рациона. И дело не в “полезных” или “неполезных” продуктах как таковых: опасными оказались избыток калорий пищевого рациона, большой удельный вес в нем жиров, особенно животного происхождения, мяса, быстро всасывающихся углеводов (сахара) при недостаточном потреблении волокон. У нас еще считают именно такое питание полноценным, потому что именно животных продуктов не хватало в голодные годы. Но избыток этих продуктов ведет к увеличению веса и ожирению. Так совпало, что “слаще есть” человечество стало одновременно с уменьшением физических нагрузок в повседневной жизни – тяжелую работу делают машины, а мы все больше склоняемся к сидячему образу жизни.

Понимание всего этого приходит медленно, но в странах Запада большие группы населения активно меняют подобный образ жизни, изменяя в желательную сторону свой пищевой рацион и повышая физические нагрузки за счет занятий спортом. В результате у них сократились заболеваемость и смертность от болезней, вызванных ожирением, что зафиксировала статистика последнего десятилетия. Снижение смертности от сердечно-сосудистых болезней на 1/3 в США – наглядное свидетельство профилактических возможностей здорового образа жизни.

В развивающихся странах борьба с недоеданием и инфекциями началась на полвека позже, но и там, наряду с сохранением этих проблем среди беднейших слоев населения, наблюдается та же тенденция, что и в развитых странах, – рост числа тучных людей, учащение хронических неинфекционных болезней. Трудно поверить, но начиная с 1990 г. коронарная болезнь сердца стала ведущей причиной смерти в глобальном масштабе, а, например, вероятность смерти от инфаркта у мужчин в Африке сейчас выше, чем в США. Из общего числа смертей от болезней органов кровообращения в мире 60% случаются в развивающихся странах, а еще 15% – в странах Восточной Европы и бывшего СССР. С учетом численности населения именно Россия и другие страны СССР сохраняют печальное первое место по заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Частота ожирения и связанных с ним заболеваний возрастает с усилением индустриализации, но затем снижается. Тот факт, что в России (как и в ряде стран Восточной Европы) сохраняется самый высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, свидетельствует о том, что мы в этом отношении практически еще не вступили в переходный период. Как показали данные ВОЗ, в России и странах Восточной Европы – самое высокое потребление на душу населения калорий за счет мяса, жира, птицы и яиц, причем этот показатель за последние 50 лет практически удвоился, как и потребление гастрономии и других соленых видов пищи. В среднем жители этих стран за счет жиров получают 40–45% дневных калорий, причем на 70–80% это животные жиры. И все это на фоне снижения потребления крупяных изделий, овощей и фруктов. Не удивительно, что у нас средний уровень холестерина в крови существенно превышает норму, 20% взрослых страдают артериальной гипертонией и 40% женщин среднего возраста имеют вес, свидетельствующий об ожирении.

Ребенка и взрослого с выраженным ожирением распознать несложно, но при меньшем избытке веса нетрудно ошибиться, приняв, например, коренастого подростка за тучного. Большой вес может быть связан и с хорошим развитием мускулатуры. Избыточный вес заметнее всего на первом году жизни, в возрасте 5–7 лет и у подростков.

Для того чтобы судить о степени избыточности веса и ожирения, в настоящее время используется индекс массы тела (ИМТ), который вычисляется путем деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах. Так, подросток весом 70 кг и ростом 1,7 м будет иметь ИМТ 24,2, что укладывается в диапазон нормы (ИМТ 20–25). При ИМТ выше 25 говорят об избыточной массе тела, а выше 30 – об ожирении. Эти цифры, однако, применимы лишь к подросткам старше 15 лет, у детей 4–10 лет границы нормы ниже – 16–20.

У детей об избытке массы тела все же можно судить по степени превышения веса: если он выше 90-го перцентиля для данного возраста, говорят об избыточном весе, если выше 97-го перцентиля – об ожирении. Должный вес и перцентили определяют по стандартным кривым веса и роста.

Избыточное отложение жира увеличивает толщину кожной складки, ее несложно измерить специальным циркулем – калипером. Для оценки толщины жировой прослойки родители могут подсчитать число видимых на глаз ребер по краю грудной клетки – обычно видны контуры 3–4 ребер, если меньше – это свидетельствует об утолщении жирового слоя.

На сегодняшний день 55% взрослых американцев имеют ИМТ выше 25, а таких ребят в возрасте 6–17 лет – 5 миллионов, вдвое больше, чем в 1960 г. Так что самой “жирной” страной мира все еще являются США, хотя, конечно, это касается лишь определенной части населения; в целом за последние 100 лет американцы стали в среднем не только выше ростом, но и стройнее.

Во Франции среди детей 4–17 лет избыточным весом страдают 10–12%, а всего в Западной Европе выраженное ожирение наблюдается у 2–3%. Эти цифры намного меньше, чем в США, тем не менее всего в Западной Европе избыточный вес имеют 10–25% населения, что в сравнении с другими регионами мира неплохо. На другом полюсе – жители некоторых островов Тихого океана, где ожирением (с ИМТ выше 30) и диабетом страдают, например, более половины женщин в возрасте 35 лет.

В Индии среди лиц среднего класса от избыточного веса страдают 32% женщин и 50% мужчин, тогда как среди беднейшего населения эти цифры составляют соответственно 1 и 4%. И здесь основная причина – меняющийся рацион с увеличением потребления “престижных и вкусных” продуктов – животных жиров и мяса. Рост смертности от хронических инфекционных болезней в Китае с начала 60-х гг. четко соотносится с ростом потребления мяса, яиц, жира.

Думаю, этих примеров достаточно, чтобы убедиться в существовании определенной закономерности – урбанизация и индустриализация сопровождаются изменением питания населения в сторону увеличения в нем доли продуктов животного происхождения, таких как мясо, молочный жир, яйца. А это сопровождается увеличением процента лиц с избыточным весом и ожирением.

Конечно, мясо и молоко – продукты вкусные, важна и их престижность: на протяжении веков именно эти продукты были недоступны большинству, именно они составляли предмет вожделения, именно их стремились достать для детей и больных. Ведь и в России до недавнего времени куриный бульон и кусок курятины считались чуть ли не обязательными для больного ребенка, а эпитет “белый” в применении к хлебу используется для обозначения не только его вида, но и высокого качества. А вот каши, картошка, капуста, другие овощи, хлеб грубого помола – это пища малопрестижная, и если уж мы не можем полностью без нее обойтись, то это лишь следствие нашей бедности.

Справедливости ради надо сказать, что не все так считают, но в целом такой подход типичен для нашей страны, где многие поколения жили впроголодь.

Но было бы неверным все сваливать только на питание – каждому знакомы люди, которые, сколько бы ни ели, остаются худыми. Среди родителей распространено мнение, что ожирение – следствие нервных и эндокринных заболеваний. Действительно, есть ряд заболеваний, при которых ожирение развивается из-за поражения некоторых мозговых структур или нарушений в секреции гормонов, регулирующих обмен веществ. В частности, раньше это нередко наблюдалось после менингита, сейчас – при опухолях мозга. Есть несколько наследственных болезней, при которых ожирение возникает очень часто, одна из них – болезнь Дауна. Ожирение свойственно детям с нарушением деятельности щитовидной железы (гипотиреоз), получающим много стероидных препаратов (преднизолон и другие). Конечно, все эти причины надо исключить у ребенка с ожирением, но в целом такие больные составляют очень небольшой процент среди полных детей.

Всем знакомы семьи, где в нескольких поколениях преобладают толстяки. Одни говорят: это потому, что в этих семьях всегда много едят. Некоторые считают, что это результат “ширококостности” – мол, комплекция такая. Для выяснения роли наследственности в развитии ожирения были проведены многие исследования, в частности на близнецах. Оказалось, что однояйцевые близнецы, имеющие полностью идентичный набор генов, намного чаще имеют одинаковую склонность к ожирению, чем разнояйцевые. Эти исследования позволили показать, что росто-весовые соотношения на 80% определяются генетически.

В исследовании приемных детей в Дании было показано, что ИМТ взрослых, воспитывавшихся с раннего возраста приемными родителями, ближе к ИМТ биологических, а не приемных родителей, особенно матери. Так что роль наследственных факторов в развитии ожирения очевидна.

Поскольку ожирение возникает при разных нарушениях, понятно, что в регуляции процессов обмена, приводящих к ожирению, принимает участие несколько генов. Было высказано предположение, что повышенная тяга к сладкому, шоколаду, кофе, переедание, когда человек “ест и не может остановиться”, – одним словом, ищет удовольствие в еде, – сродни алкоголизму и наркомании, при которых также есть тяга к удовольствиям. Все эти состояния стали называть химической зависимостью, а генетическое их изучение позволило выделить ряд генов, ответственных за их возникновение.

Первым был выделен ген, подавляющий работу рецепторов дофамина – вещества-медиатора, регулирующего нервные процессы; его нашли у 70% алкоголиков и лишь у 20% здоровых лиц. Этот ген действует в содружестве с еще одним геном, который регулирует выделение серотонина – другого важнейшего мозгового медиатора, обеспечивающего повышение настроения, эмоции, различные виды активности. Нарушение взаимоотношений между серотонином и дофамином может приводить к депрессии, к состоянию, когда организм начинает искать способ устранить неприятные ощущения. И вот тут в дело вступает “ген переедания”, который побуждает нас испытывать тем большее удовольствие, чем больше мы съедаем вкусного, сладостей и, что намного хуже, чем больше мы курим или выпиваем алкоголя.

Поскольку серотонин в организме синтезируется из аминокислоты триптофана, было скоро выяснено, что снижение его уровня в организме связано с активностью мутантного гена, под действием продуктов которого триптофан разрушается. Этот ген расположен на длинном плече 4-й хромосомы, он обнаружен у больных алкоголизмом, а также у детей с некоторыми формами поведенческих расстройств, сопровождающихся ожирением.

К настоящему времени выявили уже 7 генов, имеющих отношение к химической зависимости. Так, несколько лет назад было открыто вещество, которое имеет отношение к перееданию. Сначала его открыли у мышей и назвали лептином; у генетически склонных к ожирению мышей лептина в крови было мало, у другой линии мышей, также склонных к ожирению, лептина было много, но он не проявлял своего действия из-за блокады реагировавших на него рецепторов. Это позволило предположить, что накопление лептина в организме ведет к снижению аппетита и уменьшению поступления в организм питательных веществ, а блокада рецепторов – наоборот, к перееданию.

У человека также был открыт ген, продуктом которого является лептин; последний оказался белком, состоящим из 167 аминокислотных остатков, последовательность которых была крайне необычной. Лептин выделяется жировыми клетками, его концентрация в крови определяется их массой. Недавно была описана семья, в которой было много членов с выраженным ожирением; у них была обнаружена блокада клеточных рецепторов к лептину, так что он не мог оказать влияния на аппетит. Какова роль лептина при “обычном” ожирении, еще предстоит выяснить, интерес к этому вопросу со стороны фармацевтических компаний очевиден.