ОЧЕНЬ ДЕЛИКАТНАЯ ПРОБЛЕМА

Алексей ЛЕНЮШКИН,профессор

Расстройства акта дефекации у детей (хронический запор, недержание кала) – основные признаки многих проктологических болезней врожденного характера, в основе которых лежат главным образом пороки развития. Кроме того, наблюдаются и так называемые функциональные запоры, когда анатомические нарушения отсутствуют.

Дефекация, по словам И.П. Павлова, – “сложный рефлекторный акт, в котором принимает участие кора головного мозга, проводящие пути спинного мозга, периферические нервы прямой кишки, мускулатуры брюшной стенки и толстой кишки”. На первом году жизни ребенка дефекация протекает по типу безусловного рефлекса. Первородный кал (меконий) обычно отходит в ближайшие часы после рождения. Вскоре после начала кормления появляется “переходный стул”, а затем характер стула и его частота меняются в зависимости от возраста ребенка и вида вскармливания. В среднем в возрасте до года отмечаются 2–3 дефекации за сутки, обычно после или во время кормления.

С 3-го года жизни начинают устанавливаться условно-рефлекторные связи, и опорожнение кишечника протекает по типу условного рефлекса на время суток (утро, вечер), место (туалетная комната, детский горшок и т.п.), звук (“а-а”), и очень важно заложить правильную физиологическую основу этого акта, от которой в дальнейшем во многом зависит нормальное существование человека.

Надо стремиться прививать детям навык ежедневной утренней, краткой по продолжительности дефекации, считая это столь же необходимым, как умываться, чистить зубы, мыть ноги и т.п. К сожалению, дома и особенно в детских дошкольных учреждениях этому вопросу не уделяют должного внимания. Нередко приходится наблюдать детей, у которых хронические расстройства дефекации вызваны постоянным подавлением позывов на опорожнение кишечника. Причина может быть и в том, что ребенок стесняется попроситься в туалет, и в том, что туалетная комната часто бывает занята, и в том, что взрослые просто невнимательны к малышу.

Систематическую, в течение месяца и более, задержку опорожнения кишечника до 32 часов и дольше можно квалифицировать как хронический запор.

Проблема профилактики и лечения функциональных запоров в последние годы становится все более актуальной, поскольку число детей с этим страданием достаточно велико и оно все растет, а длительная систематическая задержка содержимого в кишечнике способствует возникновению и развитию многочисленных вторичных заболеваний.

С изменением питания населения (в частности, употреблением малошлаковой диеты) и ранним переводом детей на искусственное вскармливание снижаются моторная активность толстой кишки и физиология всасывания, что служит одной из наиболее частых причин запоров. Дискинезии кишечника способствуют также неврологические и эндокринологические (гипотиреоз) факторы, а также заболевания других органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холепатии и др.); в ряде случаев врачи отмечают семейную предрасположенность к запорам.

Функциональные запоры нередко появляются тогда, когда ребенок только начинает ходить: родители вдруг замечают у маленького ребенка моменты болезненной дефекации и необычно большой диаметр калового столбика, а также попытки задержать стул. Это мучительно для ребенка, страх перед дефекацией заставляет его терпеть как можно дольше, иногда несколько дней. После дефекации нередко появляется свежая кровь на испражнениях. Психологическая реакция ребенка на болезненный стул выражается подчас общей раздражительностью, нервозностью и фантастическим страхом перед горшком. Может развиться привычка испражняться стоя или лежа, так как при этом малыш испытывает меньший дискомфорт. У более старших детей запор постепенно становится хроническим.

Со временем прямая кишка расширяется под влиянием постоянного давления накапливающихся в сегмовидной кишке фекалий. Такой хронический запор зачастую осложняется энкопрезом – утечкой фекалий малыми порциями в течение суток, причем ребенок практически не ощущает этой утечки, происходящей обычно во время игр и физического напряжения.

Как же поступать родителям, чьи дети страдают запорами?

Взрослые могут и должны проводить профилактику запоров. У младенцев и детей ясельного возраста не оставляйте без внимания ни один эпизод острой задержки стула, даже без малейших признаков кишечной непроходимости! На ранних стадиях (первые 4–6 месяцев жизни ребенка) привести в норму стул значительно проще, нежели в более позднем возрасте, когда запоры повторяются систематически. Основной принцип лечения основан на освобождении прямой кишки с помощью клизм, а также на приеме послабляющих средств для смягчения фекалий. Каловые пробки в прямой кишке размягчают и размывают с помощью клизм, назначаемых два раза в день до полного очищения (боязнь привыкания к клизмам сильно преувеличена). Эта процедура продолжается не более двух-трех дней, затем в течение двух-трех недель назначают масляные клизмы пополам с 5%-ным раствором поваренной соли через два дня на третий. При этом стараются выработать у ребенка привычку ежедневно испражняться в одни и те же часы утром или вечером. Важно, чтобы в течение первых нескольких месяцев заданный режим строго контролировался родителями.

Длительно существующий запор требует определенного терпения и настойчивости в проведении лечебных мер, круг которых значительно расширяется. Для очищения кишечника от каловых завалов врач назначает промывание кишечника с помощью сифонных клизм, используя при этом 1%-ный раствор поваренной соли. Такие клизмы ставят в условиях стационара ежедневно до полного очищения, а затем 1–2 раза в неделю в течение 1–1,5 месяцев. Одновременно индивидуально подбирают диету для ребенка, она особенно важна, потому что зачастую запор поддерживается недостаточным потреблением необходимых пищевых продуктов (дефицит солей, витаминов, растительной клетчатки и др.) или жидкости, а также неправильным режимом питания. Неплохой терапевтический эффект оказывает включение в диету отрубей по схеме: а) в первые 10–12 дней 3 раза в день с пищей во время еды ребенку дают мякиш, полученный от заварки одной чайной ложки сухих отрубей в 1/2 стакана кипятка, после отстоя и отцеживания; б) затем в течение 2 недель количество отрубей увеличивают до 2 столовых ложек на прием (индивидуально); в) в последующие 2 месяца принимают по 2 чайные ложки 2–3 раза в день.

В питание ребенка обязательно включают морковь, свеклу, сухофрукты, инжир, чернослив, обладающие способностью вызывать набухание и увеличение объема кишечного содержимого. В частности, готовят смесь такого состава: чернослив без косточек – 200 г, инжир – 200 г, мед – 200 г. Все это смешивают и пропускают через мясорубку. Затем добавляют 2 столовые ложки таблеток листа сенны и снова пропускают через мясорубку. Приготовленную таким образом смесь хранят в холодильнике и дают ребенку по одной десертной ложке, растворив в половине стакана охлажденной кипяченой воды, 3 раза в день после еды.

При некоторых запорах помимо диеты врачи назначают ряд медикаментозных средств.

В процессе лечения главная задача – выработка у ребенка привычки освобождать кишечник в определенное время суток, лучше в утренние часы. Для этого, встав с постели, ребенок выпивает 1/3–1/2 стакана остуженной кипяченой или минеральной воды, фруктового сока, и уже одно это, возбуждая желудочно-кишечный рефлекс, активизирует перистальтику толстой кишки, которая еще более усиливается после завтрака. Через 10–15 минут после приема пищи, когда вялость кишечника исчезает, следует пытаться вызвать стул. Проследите, чтобы в туалете ребенок сидел с поджатыми к животу ногами, поставив их на специальную скамеечку, так как в этой позе брюшной пресс принимает наибольшее участие в акте дефекации.

Лечению функционального хронического запора во многом помогают общеоздоровительные мероприятия, в первую очередь гимнастика и плавание. Полезно санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля, в частности Железноводска.