|
Мы уже рассказывали о возможностях двигательной коррекции у детей, перенесших в раннем детстве правосторонний гемипарез (см. «Здоровье детей» № 21/2006). При этом не описывали подробности выявления этой патологии у неуспевающих школьников. Между тем число детей, имеющих названную патологию, с каждым годом увеличивается. Причины самые разные: чаще всего это патология беременности, осложнения в родах, несвоевременная диагностика нарушения мозгового кровообращения у младенцев. Так или иначе ребенок развивается с небольшими отклонениями до определенного возраста, а затем, попадая в обычную школу, не может справиться с освоением программы либо испытывает чудовищные перегрузки как в школе, так и дома при выполнении заданий. Компенсаторное левшество, плохой почерк, отставание по темпам от класса, плохое поведение, головные боли – все эти проблемы могут быть связаны с тем, что с ребенком неправильно занимаются в школе и дома.
Неуспевающие школьники есть везде – как в массовых, так и в специализированных школах и гимназиях, коррекционных ОУ и классах. Очень важно найти причину школьной проблемы и комплексно ее решать, не уповая лишь на дополнительные занятия по письму и математике.
К сожалению, даже не в каждом коррекционном классе у учителя есть возможность уделять внимание детям, которые периодически перекладывают ручку из одной руки в другую. Что говорить об обычных классах, где на одного учителя приходятся 30 первоклассников. Поэтому мы рекомендуем учителям проводить скрининг-диагностику, с тем чтобы направлять к специалисту ребенка на индивидуальное обследование. Индивидуальная углубленная диагностика может проводиться школьным психологом, педагогом-психологом, нейропсихологом. Желательно получить заключение врача-невролога о наличии очаговых изменений у ребенка.
На какие симптомы стоит обратить внимание учителю, если ребенок не успевает за темпом школьной работы, особенно письменной, часто отвлекается, зевает, на переменах сильно возбуждается, бегает, плохо реагирует на голос учителя? В тетрадях такие дети делают много помарок, пишут зеркально буквы. (Зеркальное написание должно настораживать с третьей четверти первого класса.) Правильно делают задания, но при этом в контрольных работах не успевают сделать все. Домашние задания выполняют намного аккуратнее классной работы. Размер букв сильно отличается в одной строке и на одной странице, в начале и конце работы, изменяется почерк к концу строки, страницы, к концу урока или учебного дня.
Учителя, проверяющие тетради, должны выделять учеников из «группы риска» и направлять их к специалистам.
Индивидуальная углубленная диагностика состоит из нескольких этапов.
Этап первый
15–20-минутная беседа с родителями. Просим родителей принести с собой тетради и рисунки школьника. Далее задаем вопросы по четкому плану:
1. Беспокоят ли ребенка головные боли? Утром, в конце учебного дня, в конце учебной недели? Сопровождаются ли они рвотой и тошнотой?
2. Не устает ли рука к концу урока или учебного дня? Не хочется ли встряхнуть ею?
3. Успевает ли ребенок усвоить новый материал в классе? Сколько времени делает уроки дома?
4. Что выполняет аккуратнее – классную работу, где требуется скорость, или домашнюю, где фактор времени не играет роли?
5. Ухудшается ли почерк к концу дня и недели? Не хуже ли пишет в классе?
6. Требуется ли «надсмотрщик» при выполнении домашнего задания?
7. Бывают ли пропуски букв и слогов?
8. Не пишет ли зеркально буквы?
9. Записывает ли аккуратно домашнее задание?
10. Что хуже идет – русский язык или математика?
11. По порядку ли ведутся записи в тетради?
12. Держит ли на столе нерабочую руку?
Оцениваем результаты опроса.
Головная боль говорит о спазмах мышц, в толще которых проходят сосуды, питающие головной мозг. Тошнота и рвота свидетельствуют о повышении внутричерепного давления, необходимости консультации невролога.
Ребенок, испытывающий трудности при работе правой рукой, медленно делает домашние задания, требует контроля со стороны взрослого, пропускает буквы, переставляет слоги и буквы в словах, неправильно изображает буквы. У него больше проблем вызывают письменные уроки, чем устные, и русский язык идет тяжелее математики. Логическое мышление может и не страдать, а вот почерк неровный, буквы сползают со строки. При этом все патологические симптомы сильнее выражены в конце рабочего дня и недели.
Он не может самостоятельно проследить за четким выполнением программы действий. Может начать писать с середины тетрадного листа, а то и на первой попавшейся странице, не заполняет страницы и строчки подряд.
Письменные предметы идут хуже, труднее; с русским языком больше всего проблем.
Пространственные проблемы, нарушение схемы тела, плохое осознание себя приводят к тому, что дети зеркально пишут буквы; рисуя человека, могут изобразить его одноруким, с короткими плечами и длинными пальцами или с коротким туловищем и длинными конечностями, что свидетельствует о снижении телесной чувствительности (рис. 1). у ребенка с ярко выраженной проблемой рисунок человека может вообще не получиться (рис. 2).
 Рис. 1.
Рисунок человека у ребенка с дефицитом
телесной чувствительности
 Рис. 2.
Рисунок человека у ребенка с нарушением
телесной чувствительности
Все вышеперечисленные симптомы связаны с повышением мышечного тонуса в правой руке, на которую падает львиная доля письменных нагрузок.
Боли в голове, шее и руках связаны с тем, что в процессе работы повышается мышечный тонус и возникают локальные зажимы. Часто ребенок пишет всей рукой от плеча до кисти, а не только пальцами, как надо. Это можно проверить, положив руку на плечо, предплечье и шею: мышцы часто бывают каменной плотности.
Работа большой группы мышц вместо маленькой приводит к повышенным энергозатратам (попробуйте сами писать плечом вместе с кистью). Ребенок быстрее устает и истощается, не успевает за темпами работы в классе. Получает за контрольные работы оценки гораздо хуже тех, на которые может рассчитывать по своим способностям.
Часто учителя снижают оценки за грязь в тетрадях. Такие дети не могут правильно сразу написать решение или слово. Иногда при самостоятельной проверке замечают описки и начинают их по многу раз исправлять.
В математике проблемы связаны с невнимательностью. Не там отделил запятой, сделал вычитание вместо сложения. Опять много раз зачеркнул и переделал написанное.
Сниженное кровоснабжение левого полушария не позволяет ребенку самостоятельно работать – строить программу действия и контролировать результат. Рядом должен стоять взрослый и говорить: «Неправильно, подумай внимательней, опять отвлекаешься».
Кроме того, часто встречается искаженное представление о пространстве. Школьник не понимает, где право, где лево, где правая нога, а где левая рука. Расстройство схемы тела и зеркальное написание букв часто идут рядом. Такие дети переставляют буквы в словах и слоги в словах.
Примеры:
шимана (машина); рокова, крова, короав (корова); корокба (коробка).
На рис. 3 хорошо видно, что в буквах К и 3 перепутаны понятия справа – слева. Буква Р перевернута не только вокруг вертикальной, но и горизонтальной оси.
 Рис. 3.
Примеры написания букв К, 3 и Р
Часто ребенок не видит то, что находится у него справа. В результате пришел домой с незаписанным заданием: он просто не видит доску в этом месте, игнорирует ее, и происходит это на бессознательном уровне.
Некоторые дети не могут усвоить понятие ряда и порядка. Они записывают задание в том месте, где откроют тетрадь или дневник. Потом не могут найти написанное или разобрать, что в какой последовательности проработано.
Таким образом, поговорив с родителями, просмотрев тетради и дневник, уже на первичном приеме специалист получает определенное впечатление о ребенке. Далее врач приступает к углубленному неврологическому осмотру.
Как правило, мы не выявляем грубой неврологической симптоматики у наших детей. Заключение формально выглядит так: рассеянная, негрубая, мелкоочаговая симптоматика; признаки нарушения стволово-коркового взаимодействия, правосторонний гемисиндром.
Этап второй
Рассчитан прежде всего на врачей. Но при этом понимание того, что происходит с ребенком, позволяет психологам и педагогам эффективнее заниматься с учениками.
Необходимо расшифровать особенности углубленного обследования, выявляемость тех или иных неврологических симптомов и понять, что стоит за этими патологическими признаками.
Исследуем глазодвигательную функцию. Берем в руки ручку или карандаш и просим ребенка глазами «приклеиться к предмету», после чего начинаем медленно передвигать свой карандаш вправо и влево, вверх и вниз.
При исследовании полей зрения обращает на себя внимание их обужение. По горизонтали оно может быть дву- или односторонним (например, только справа). По вертикали – может быть выражено сверху, снизу или в обоих направлениях. Недостаточность вертикальной организации взора может свидетельствовать о несформированной вертикальной оси тела, а также об онтогенетически более древних поражениях. Это хуже, чем просто горизонтальное.
Одним из излюбленных тестов является тест с точками на листе бумаги. Задание: обвести кружочком все точки (рис. 4, 5, 6, 7).
Иногда уместен вопрос: с какой пуговицы ребенок начинает застегивать одежду – с верхней или нижней? В актуализированном поле действие начинается раньше.
При несбалансированном действии зрительных и глазодвигательных нервов отмечается опережение или запаздывание взора. То есть глазное яблоко двигается быстрее или медленнее предъявляемого предмета.
 Рис. 4.
Точки на листе бумаги
 Рис. 5.
Тест выполнен правильно
 Рис. 6.
Игнорирование правого поля зрения
 Рис. 7.
Выпадение центрального поля зрения
Наиболее серьезная и часто встречающаяся патология – отсутствие или слабость конвергенции – сближения зрительных осей глаз. В норме если карандаш находится на уровне глаз на расстоянии вытянутой руки, то приближение его к носу по средней линии приводит к тому, что глаза сходятся «в кучку». У наших детей глаза или вообще не сходятся к средней линии, или потом не могут удержаться в этом положении, или невозможно это движение одним глазом, что говорит о низкой концентрации внимания, порой о недостаточном кровоснабжении головного мозга.
Лицевые симптомы:
1) сглаженность носогубной складки на стороне пареза;
2) сходящееся или расходящееся косоглазие одним глазом;
3) более широкая глазная щель на стороне поражения.
Внимательный учитель может обратить внимание на эти симптомы.
Этап третий
Посвящен тоническим напряжениям мышц рук, ног и туловища, а также патологии рефлекторной сферы.
Часто руками можно прощупать напряжение задних групп мышц шеи, иногда спины и плеч. Напряжение мышц носит односторонний характер, и на стороне пареза оно значительно выше. Дети сидят «криво» за партой. Ортопеды ставят диагноз «сколиоз», потому что одно плечо расположено выше, другое ниже, наблюдается искривление позвоночника.
Мы проверяли тонус либо в пробе симметричного плавного движения двумя руками по типу взмаха крыльев, либо в пальце – молоточковой пробе. Исследователь просил ребенка попадать указательным пальцем в движущийся молоточек, при этом врач держал другую руку ребенка за палец. По мере проведения пробы мышечный тонус в неработающей руке повышался настолько сильно, что ребенка можно было стянуть со стула и водить по комнате: он даже не замечал этих манипуляций. Часто наши дети сидят неправильно, одно плечо опущено и/или выдвинуто вперед. При проведении вышеописанной пробы ребенок начинает двигаться всем телом и повторять траекторию движения молоточка головой, шеей, ногами.
В рефлекторной сфере также отмечены асимметричные изменения. Сухожильные рефлексы на стороне пареза могут быть повышены, могут выявляться патологические стопные и кистевые знаки.
Еще один важный признак – отсутствие или снижение тактильной чувствительности. У наших детей часто встречаются нарушения телесных ощущений – как на одной пораженной стороне, так и на всем теле. Ребенок не может сказать в пробах с закрытыми глазами, до какой части тела дотронулся исследователь; до какого пальца; согнул или разогнул руку или ногу в суставе; крестик или нолик нарисовали ему карандашом на теле.
Зачем вообще нужны такие пробы?
В настоящее время принято использовать многоуровневую схему построения пространства.
1-й уровень – наше тело и то, что находится на расстоянии ладони от него;
2-й уровень – от ладони до локтя;
3-й уровень – от локтя до кончиков пальцев вытянутой руки;
4-й уровень – то, что находится дальше вытянутой руки.
Развитие человека происходит по мере освоения уровней от первого к четвертому. Соответственно люди с неправильно сформированными телесными представлениями не могут адекватно ориентироваться в пространстве.
Мы используем основной тест – рисование фигуры человека. Необходимо следить за наличием и пропорциональностью частей тела, а также за расположением изображения на листе бумаги.
Далее переходим к проверке пространственных представлений c определением ведущей руки. К сожалению, довольно часто приходится иметь дело с переученными левшами или же с так называемыми «компенсаторными» левшами. Это дети, которые должны были быть правшами, но из-за родовой травмы не смогли актуализировать правую руку.
Оценка ведущей стороны проводилась по анкете, предложенной Институтом гигиены детей и подростков.
Анкета-опросник для определения ведущей руки у детей-школьников
1. Какой рукой пишете?
2. Какой рукой рисуете?
3. Какой рукой бросаете мяч или камень?
4. Какой рукой держите ракетку для игры в теннис?
5. Какой рукой зажигаете спичку?*
6. Какой рукой режете ножницами?*
7. Какой рукой расчесываетесь?
8. Какой рукой держите зубную щетку?*
9. Какой рукой сдаете карты?*
10. Какой рукой держите молоток, когда забиваете гвоздь?
11. Какой рукой держите ложку во время еды?*
12. Переплетение пальцев.
13. Перекрест рук на груди.
14. Тип аплодирования (какая рука сверху при горизонтальном расположении кистей по отношению друг к другу).
15. Толчковая нога при прыжках*.
16. Перекрест голеней.
17. Ведущее ухо (послушать, тикают ли наручные часы, которые даст исследователь)*.
18. Ведущий глаз («посмотри на меня в подзорную трубу»)*.
* Те, кто ответит «левой» на эти вопросы, наиболее вероятно, истинные левши.
Оценка теста проводится следующим образом. Ответ на любой вопрос «правой» оценивается как +2 балла; «чаще правой» – как +1 балл; «любой» – 0 баллов; «чаще левой» как –1 балл; «только левой» – как –2 балла. При сумме баллов от +36 до +30 ребенок считается праворуким. От +29 до +19 оценивается как слабая праворукость. От +8 до –8 – «амбидекстрия – свободное владение обеими руками»). От –9 до –19 – слабая леворукость; от –20 до –36 – «выраженная леворукость». Эта часть протокола необходима для разработки реабилитационной программы. Если ребенок – левша истинный, то ему необходима специальная коррекционная программа, сущность которой не может быть освещена в рамках нашей работы, и, кроме того, нет срочности в коррекции этого контингента учащихся. Мы можем помочь только тем детям, кто перенес парез правой руки. Чем раньше начнется реабилитация, тем прочнее и быстрее будет положительный результат.
К сожалению, проблемы у этих детей остаются на всю жизнь, но с некоторыми школьными неудачами можно справиться, даже если начать лечение после 6 лет.
Вернемся к протоколу обследования. Следующим пунктом стоит кистевая динамометрия. В норме разница силы между ведущей и ведомой рукой не должна превышать 2–3 кг. Для оценки силы в группах мышц плеч, предплечья мы просим ребенка поднять руки на уровень плеч и закрыть глаза. Паретичная рука через несколько минут чуть-чуть опустится. Или можно спросить, какая рука тяжелее. Ребенок покажет сам.
Последний этап обследования
Идет поиск пространственных проблем. Просим описать, что находится справа, что сзади и т.д., дотянуться рукой до какого-либо органа (уха, глаза и др.). Характер проблем у ребенка подсказывает, на что должна быть направлена реабилитация.
Так выглядит обследование детей, имеющих проблемы в подготовке к школе и во время обучения.
|