Главная страница «Первого сентября»Главная страница журнала «Здоровье детей»Содержание №1/2003

Архив

Лариса ПАЛАГИНА,
главный детский эндокринолог
г. Перми
Людмила САФРОНОВА,
доцент Пермской медицинской академии

Продолжение.  См.  № 20, 21, 22, 23, 24/2002.

Сахарный диабет

Самоконтроль

Вылечить ребенка от сахарного диабета современная медицина пока не может, но существующие методы терапии позволяют поддерживать сахар в крови на показателях, близких к нормальным, – это предупреждает осложнения и дает возможность больному вести обычный образ жизни.

Ребенок должен не только знать о своем заболевании все, но и уметь оценить свое состояние, решить, что ему следует или, наоборот, не следует есть, самостоятельно сделать анализ крови и мочи на сахар, при необходимости немного увеличить или уменьшить дозу вводимого инсулина, а с возрастом научиться делать себе инъекции. Конечно, если ребенок мал, все эти заботы ложатся на плечи родителей. Учиться «жить с диабетом» должна вся семья. Обучение больных и их родителей проводится в больницах, где лечатся дети, в специальных диабетических центрах, в обществах больных диабетом, в «школе диабета».

Важная часть контроля за течением заболевания – определение сахара в крови и в моче. Надо научиться это делать в домашних условиях. Эти показатели имеют даже большее значение, чем анализы, сделанные в поликлинике или в больнице, потому что исследования проводятся в привычных для ребенка условиях.

Быстро определить содержание сахара в крови или в моче можно с помощью специальных тест-полосок. Это полоски из пластика или бумаги. На один конец такой полоски нанесен специальный реактив. На тест-полоску наносят каплю крови или мочи, и окраска реактива меняется в зависимости от концентрации сахара в исследуемой жидкости. Теперь окраску тест-полоски сравнивают со шкалой-эталоном и таким образом узнают содержание сахара в крови или в моче. Для этой же цели можно использовать специальный портативный прибор – глюкометр.

Определение сахара в крови

Чтобы доза вводимого инсулина точно соответствовала потребности больного, сахар в крови следует определять перед каждой инъекцией.

Для прокола берут тонкие иглы от одноразовых инсулиновых шприцев-ручек. Существуют также и специальные ланцеты (аутокликс, аутолет, аутолэнс). Игла должна иметь круглое сечение – тогда и укол не так болезнен, и ранка заживает быстрее.

К каждому комплекту тест-полосок прилагается инструкция, которую необходимо точно выполнять. В инструкции указано время, в течение которого кровь должна оставаться на тест-полоске (для разных тест-полосок оно может быть разным). Если указанное время будет выдержано неточно, результат окажется неверным. Определив уровень сахара, кровь с полосок осторожно стирают кусочком ваты или смывают водой (в соответствии с прилагаемой инструкцией). С некоторых типов тест-полосок кровь удалять не требуется.

Если больной хорошо обучен и не допускает ошибок в процессе исследования, визуальная оценка уровня сахара в крови с помощью тест-полосок по точности не уступает измерениям с помощью глюкометра.

При работе с тест-полосками следует соблюдать такие правила:

1. Перед проколом кожи руки моют теплой водой и насухо вытирают. Спиртом и другими обеззараживающими растворами пользоваться не следует, так как примесь может повлиять на результаты анализа.

2. Прокол лучше делать не на подушечке пальца, а немного сбоку. Не следует брать кровь из большого и указательного пальцев правой руки (у левшей – левой). Иногда можно взять кровь из мочки уха.

3. Нельзя размазывать кровь по тест-полоске или «докапывать» вторую каплю.

4. Время выдержки на тест-полоске необходимо точно учитывать по секундомеру.

5. Кровь с тест-полоски следует стирать тщательно, не оставляя следов крови или кусочков ваты.

6. При работе с портативным глюкометром результат можно перепроверить визуально, сравнив цвет тест-полоски с цветовой шкалой на флаконе.

С целью экономии тест-полосок каждую из них можно разрезать вдоль на две части.

Определение сахара в моче

В некоторых случаях исследование сахара в крови можно заменить определением его в моче. Это допустимо только у тех больных, которые представляют свой «почечный порог», то есть знают, при каком содержании сахара в крови он появляется в моче. Обычно это происходит при сахаре в крови около 8 ммоль/л, но показатель может колебаться от 5 до 12 ммоль/л и является индивидуальным для каждого больного. «Почечный порог» поможет определить в стационаре врач-эндокринолог.

Глюкозурию (содержание сахара в моче) определяют в получасовой порции, то есть опорожняют мочевой пузырь, а спустя полчаса собирают мочу в баночку и проводят анализ.

Метод этот недостаточно точен, потому что не у всех больных высокий уровень сахара в крови совпадает с высокой глюкозурией, а низкий выявить по анализу мочи практически невозможно.

На точность определения глюкозурии влияет ряд лекарственных препаратов: аскорбиновая кислота, салицилаты, пенициллин, цефалоспорины. Большую точность обеспечивают тест-полоски, обладающие двойным тест-полем (диабур-тест).

При уровне сахара в крови выше 13 ммоль/л или глюкозурии 3%, а также при повышении температуры, появлении рвоты следует проверить мочу на ацетон. Для этого используют полоски кетур-тест (Германия), комбур-тест (Германия), кетофан (Чехия), отечественные таблетки ацетест.

Чтобы домашний контроль был четким и давал возможность постоянно наблюдать за состоянием ребенка, анализировать лечение, вносить своевременные коррективы, настойчиво рекомендуем вести дневник, делая записи по такой форме:

Если родители хорошо владеют методами контроля течения диабета, регулярно (3–4 раза в сутки) измеряют уровень сахара в крови, врач-эндокринолог может разрешить им самостоятельно изменять дозу инсулина. Показанием для увеличения или уменьшения дозы инсулина является изменение содержания сахара в крови.

Следует стремиться к тому, чтобы уровень сахара в крови был близок к нормальному, а его колебания в течение суток оставались в пределах от 4 до 8,5 ммоль/л.

Содержание сахара в крови меняется по разным причинам. Основные причины его повышения:

– недостаточная доза инсулина;
– избыточное употребление пищи, богатой углеводами;
– снижение интенсивности физических нагрузок;
– инфекционное заболевание.

Если сахар в крови повышен не резко, дозу инсулина можно не увеличивать, но инъекцию надо сделать в живот, откуда инсулин быстрее всасывается.

При более значительном повышении сахара в крови очередную дозу инсулина короткого действия перед едой можно увеличить на 1–2 ед., а потом проверить сахар крови, чтобы убедиться: все в порядке. Дозу инсулина продленного действия без согласования с врачом лучше не менять.

Бывают ситуации, когда высокий сахар крови является следствием не недостатка инсулина, а, напротив, его избытка. Дело в том, что на гипогликемию организм реагирует выбросом гормонов контринсулярного действия, которые вызывают значительное повышение сахара крови. Поэтому, если высокому уровню гликемии предшествовали гипогликемические состояния, дозу инсулина надо не увеличивать, а, напротив, уменьшать.

Вопрос этот достаточно сложен. Найти на него правильный ответ можно, внимательно наблюдая за ребенком, регулярно определяя уровень сахара в крови и точно фиксируя все данные в дневнике. Врач-эндокринолог поможет вам во всем разобраться, но для этого ему нужна активная помощь самого пациента и его родителей.

Иногда можно предвидеть повышение уровня сахара в крови и увеличить дозу инсулина до того, как это произойдет. Например, если ребенок вместо очередной тренировки по теннису готовился к школьной контрольной, то отсутствие привычной физической нагрузки потребует увеличить дозу инсулина. Последующее исследование сахара крови покажет, правильно ли была изменена доза.

Потребность в инсулине повысится, если ребенок заболел и у него поднялась температура. В этом случае доза инсулина короткого действия повышается примерно на 0,5 ед. на каждый ммоль/л выше 10. Число контрольных проверок сахара в крови следует увеличить до пяти-шести раз в день. При повышенной температуре надо обязательно проверить мочу на ацетон.

В любом случае следует помнить, что изменение дозы инсулина возможно только при регулярном контроле сахара крови! Если по каким-то причинам нет возможности определить его, а самочувствие ребенка ухудшилось, надо немедленно положить больного в эндокринологическое отделение.

Физические нагрузки

Еще в «доинсулиновую» пору было замечено, что физические нагрузки приводят к снижению уровня сахара в крови и улучшению самочувствия. Это связано с тем, что работающая мышца быстрее забирает глюкозу из крови.

У здорового человека даже при длительной и тяжелой физической работе сохраняется нормальный уровень глюкозы в крови. У диабетика механизмы регуляции уровня сахара в крови (количество инсулина, контринсулярных гормонов в крови, гликогена в печени) нарушены, поэтому в ответ на физические нагрузки у больного возможны три типа реакции.

I тип соответствует реакции здорового человека, то есть во время физических нагрузок сохраняется стабильный уровень глюкозы в крови. Это характерно для детей с высоким уровнем компенсации сахарного диабета. Уровень инсулина у них соответствует уровню глюкозы в крови. Уровень утилизации глюкозы из крови и уровень продукции ее из гликогена в печени достаточны и практически одинаковы.

II тип – снижение уровня сахара в крови вплоть до гипогликемии. Этот тип реакции наблюдается при лабильном течении сахарного диабета в результате передозировки инсулина или нерационального распределения его в течение суток, а также при нарушении диеты. Гипогликемия возникает потому, что уровень инсулина превышает уровень сахара в крови, то есть возникают условия для повышенного поглощения глюкозы работающей мышцей, и процесс продукции глюкозы печенью тормозится.

III тип – повышение уровня сахара в крови, что наблюдается при декомпенсации сахарного диабета, при дефиците инсулина. Это приводит во время физических нагрузок к нарушению утилизации глюкозы мышцами и к усиленному продуцированию глюкозы печенью.

 

Физические нагрузки у детей с сахарным диабетом могут не только вызвать изменение уровня сахара в крови, но и усилить другие обменные нарушения, характерные для обострения сахарного диабета, в частности накопление кетоновых тел и липидов в крови, так как они обеднены углеводами и кислородом, а жиры сгорают в «пламени» углеводов.

Для того чтобы физические нагрузки стали эффективным методом лечения, а не толчком для нового обострения сахарного диабета, необходимо соблюдать ряд условий.

Что это за условия?

1. Физические нагрузки допустимы только тогда, когда течение болезни стабильно. При кетоацидозе, гипогликемии, сосудистых осложнениях они противопоказаны.

2. Нельзя допускать физические нагрузки при уровне сахара в крови выше 18 ммоль/л и при наличии кетоацидоза, даже если самочувствие ребенка не страдает.

3. Ребенок должен получать физические нагрузки в фиксированные часы, согласованные c режимом его дня, с приемом пищи и инъекциями инсулина. Заниматься можно не ранее чем через 30 минут после еды.

4. Дозировать длительность и интенсивность нагрузок нужно строго индивидуально, с учетом общего состояния, артериального давления, пульса, уровня сахара в крови до и после физических нагрузок.

5. Физические нагрузки должны быть систематическими.

Больной сахарным диабетом, хорошо владеющий принципами самоконтроля, может заниматься в любое время дня. Умение контролировать болезнь позволяет многим ходить в туристические походы и на лыжные прогулки, совершать путешествия.

Для того чтобы предотвратить гипогликемию во время физических нагрузок, можно провести следующее:

– уменьшить дозу инсулина на 2 ед. в часы максимального действия;

– изменить место инъекции инсулина, то есть вводить его дальше от работающей мышцы, где он медленнее будет всасываться;

– ввести дополнительный прием пищи, содержащий 20–30 г углеводов. Ребенку с избыточным весом и при длительном проведении физических нагрузок оптимально снизить дозу инсулина. Ребенку с дефицитом веса ввести дополнительный прием пищи.

Важен эмоциональный настрой ребенка, его желание заниматься определенным видом спорта. Дети с сахарным диабетом могут заниматься всеми видами легкой атлетики, теннисом, спортивными играми. Им противопоказаны все виды тяжелой атлетики, силовые виды спорта, альпинизм.

Постоянные дозированные физические нагрузки благоприятно влияют на течение сахарного диабета, поддерживают состояние стойкой компенсации, заметно (до 20–30%) снижают потребность в инсулине. Доказано, что активный двигательный режим при сахарном диабете на фоне постоянного самоконтроля значительно снижает опасность развития сосудистых нарушений. В то же время несоразмерные и несвоевременные физические нагрузки могут привести к обострению диабета, стать причиной тяжелых осложнений.

Будьте смелы, настойчивы, но осторожны!

Окончание следует