На что дает право страховой полис при
лечении ребенка?
Действующая в настоящее время система
медицинского страхования определяется Законом
РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 (в редакции 01.07.1994 г.) «О
медицинском страховании граждан РФ».
Согласно данному закону медицинское страхование
осуществляется в двух видах: обязательном и
добровольном. Обязательное медицинское
страхование является составной частью
государственного социального страхования и
обеспечивает всем гражданам Российской
Федерации равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет средств обязательного
медицинского страхования в объеме и на условиях,
соответствующих программам обязательного
медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования
выступают: гражданин, страхователь, страховая
медицинская организация, медицинское
учреждение.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен
договор медицинского страхования, получает страховой
медицинский полис. Страховой медицинский
полис находится на руках у застрахованного.
Согласно ст. 5 Закона РФ «О медицинском
страховании граждан в РФ» страховой медицинский
полис имеет силу на всей территории Российской
Федерации, а также на территориях других
государств, с которыми Российская Федерация
имеет соглашение о медицинском страховании
граждан.
Ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в
РФ» определяет права граждан в системе
медицинского страхования.
Граждане Российской Федерации имеют право на:
– обязательное и добровольное медицинское
страхование;
– выбор медицинской страховой организации;
– выбор медицинского учреждения и врача в
соответствии с договорами обязательного и
добровольного медицинского страхования;
– получение медицинской помощи на всей
территории Российской Федерации, в том числе за
пределами постоянного места жительства;
– получение медицинских услуг, соответствующих
по объему и качеству условиям договора,
независимо от размера фактически выплаченного
страхового взноса;
– предъявление иска страхователю, страховой
медицинской организации, медицинскому
учреждению, в том числе на материальное
возмещение причиненного по их вине ущерба,
независимо от того, предусмотрено это или нет в
договоре медицинского страхования;
– возвратность части страховых взносов при
добровольном медицинском страховании, если это
определено условиями договора.
В соответствии со ст. 27 Закона РФ «О медицинском
страховании граждан в РФ» медицинские
учреждения в соответствии с законодательством
Российской Федерации и условиями договора несут
ответственность за объем и качество
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в
оказании медицинской помощи застрахованной
стороне. В случае нарушения медицинским
учреждением условий договора страховая
организация вправе частично или полностью не
возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Страховая организация несет правовую и
материальную ответственность перед
застрахованной стороной или страхователем за
невыполнение условий договора медицинского
страхования. Оплата услуг медицинских
учреждений страховыми организациями
производится в порядке и сроки, предусмотренные
договором между ними.
В соответствии с Постановлением Правительства
РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 «Об утверждении
программы государственных гарантий обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной
медицинской помощью» (в ред. Постановлений
Правительства РФ от 26.10.1999 г. № 1194, от 29.11.2000 г. № 907)
определяются основные положения обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной
медицинской помощью, виды медицинской помощи,
предоставляемой населению бесплатно.
Программа включает в себя перечень видов
медицинской помощи, предоставляемых населению
бесплатно, базовую программу обязательного
медицинского страхования, объемы медицинской
помощи, оказываемой медицинскими учреждениями
на основании страхового полиса, порядок
формирования подушевых нормативов
финансирования здравоохранения, обеспечивающих
предоставление гарантированных объемов
медицинской помощи.
Статьей II данной программы определен перечень
видов медицинской помощи.
Гражданам Российской Федерации в рамках
Программы бесплатно предоставляются:
а) скорая медицинская помощь при состояниях,
угрожающих жизни или здоровью гражданина или
окружающих его лиц, вызванных внезапными
заболеваниями, обострениями хронических
заболеваний, несчастными случаями, травмами и
отравлениями, осложнениями беременности и при
родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая
проведение мероприятий по профилактике (в том
числе диспансерному наблюдению, включая
наблюдение здоровых детей), диагностике и
лечению заболеваний как в поликлинике, так и на
дому; (пп. «б» в ред. Постановления Правительства
РФ от 29.11.2000 г. № 907) (см. текст в предыдущей
редакции);
в) стационарная помощь:
– при острых заболеваниях и обострениях
хронических болезней, отравлениях и травмах,
требующих интенсивной терапии, круглосуточного
медицинского наблюдения и изоляции по
эпидемиологическим показаниям;
– при патологии беременности, родах и абортах;
– при плановой госпитализации с целью
проведения лечения и реабилитации, требующих
круглосуточного медицинского наблюдения, в том
числе в детских и специализированных санаториях
(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.11.2000 г.
№ 907) (см. текст в предыдущей редакции).
При оказании скорой медицинской и стационарной
помощи осуществляется бесплатная лекарственная
помощь в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Условия и порядок предоставления медицинской
помощи населению определяются Министерством
здравоохранения Российской Федерации по
согласованию с Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования граждан Российской
Федерации (далее именуется «базовая программа»)
предоставляется амбулаторно-поликлиническая и
стационарная помощь в учреждениях
здравоохранения независимо от их
организационно-правовой формы при инфекционных
и паразитарных заболеваниях (за исключением
заболеваний, передаваемых половым путем,
туберкулеза и синдрома приобретенного
иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях
эндокринной системы, расстройствах питания и
нарушениях обмена веществ, болезнях нервной
системы, болезнях крови, кроветворных органов и
отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный
механизм, болезнях глаза и его придаточного
аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка,
болезнях системы кровообращения, болезнях
органов дыхания, болезнях органов пищеварения,
болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и
подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной
системы и соединительной ткани, заболеваниях
зубов и полости рта, при беременности, родах и в
послеродовом периоде, включая аборты, при
травмах, отравлениях и некоторых других
последствиях воздействия внешних причин,
врожденных аномалиях (пороках развития),
деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.
В рамках базовой программы осуществляется
также диспансерное наблюдение здоровых детей
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от
29.11.2000 г. № 907).
Базовая программа осуществляется за счет
средств обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь в рамках базовой программы
предоставляется гражданам на всей территории
Российской Федерации в соответствии с
договорами обязательного медицинского
страхования.
Статьей IV данной Программы определяется
медицинская помощь, предоставляемая населению
за счет бюджетов всех уровней: гражданам РФ на
территории Российской Федерации
предоставляется за счет средств:
а) федерального бюджета – медицинская помощь,
оказываемая в федеральных медицинских
учреждениях, в том числе дорогостоящие виды
медицинской помощи, перечень которых
утверждается Министерством здравоохранения
Российской Федерации;
б) бюджетов субъектов Российской Федерации и
муниципальных образований:
– скорая медицинская помощь, оказываемая
станциями (отделениями, пунктами) скорой
медицинской помощи;
– амбулаторно-поликлиническая и стационарная
помощь, оказываемая в специализированных
диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах)
при заболеваниях, передаваемых половым путем,
туберкулезе, синдроме приобретенного
иммунодефицита, психических расстройствах и
расстройствах поведения, наркологических
заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках
развития), деформациях и хромосомных нарушениях
у детей, отдельных состояниях, возникающих в
перинатальном периоде, дорогостоящие виды
медицинской помощи, перечень которых
утверждается органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации.
За счет средств бюджетов всех уровней
осуществляются льготное лекарственное
обеспечение и протезирование (зубное, глазное,
ушное), а также финансирование медицинской
помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими
пунктами, хосписами, больницами сестринского
ухода, лепрозориями, трахоматозными
диспансерами, центрами по борьбе с синдромом
приобретенного иммунодефицита, центрами
медицинской профилактики,
врачебно-физкультурными диспансерами,
отделениями и центрами профпатологии, детскими и
специализированными санаториями, домами
ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и
патологоанатомической экспертизы, центрами
экстренной медицинской помощи, станциями,
отделениями, кабинетами переливания крови,
санитарной авиацией.
На вопрос отвечала юрист
Александра БЕКЛЕМИШЕВА |