Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Сегодня можно говорить о прогрессе в лечении астмы как у взрослых, так и у детей. Это связано в первую очередь с признанием того, что при астме важную роль играет хроническое воспаление в слизистой оболочке бронха, подавление которого является важным элементом лечения.

О механизмах развития астмы

При астме нарушается проходимость бронхов из-за воспаления слизистой бронхов и бронхиальной гиперреактивности. Приступ бронхиальной обструкции при астме – сужение просвета как мелких (менее 2 мм в диаметре), так и более крупных бронхов – развивается вследствие трех причин. Во-первых, из-за спазма гладких мышц бронхов, во-вторых, в результате отека и утолщения слизистой оболочки бронхов, в третьих, из-за усиленного выделения слизи железами, расположенными в стенке бронха. Все эти процессы являются ответом на контакт аллергена с антителами.

В детском возрасте большинство случаев астмы имеет атопическую природу, то есть является следствием реакции аллергена с антителами класса иммуноглобулина Е (аллергическая реакция 1-го типа). Реже уровень иммуноглобулина Е в крови не повышается, а кожные пробы выпадают отрицательными; такую астму принято называть эндогенной.

Но у всех больных астмой и между приступами есть воспалительный процесс в слизистой оболочке бронха, и именно это ставит вопрос о проведении длительного (базисного) лечения в дополнение к мерам снятия острого приступа. А наличие у больных астмой бронхиальной гиперреактивности, то есть повышенной раздражимости бронхов, заставляет создавать для больного здоровую воздушную среду.

Симптомы

Типичная приступная форма бронхиальной астмы характерна внезапным развитием приступа с учащением дыхания, затруднением выдоха, вздутием грудной клетки. Свистящее дыхание часто слышно на расстоянии. Затруднение выдоха ведет к задержке воздуха. При этой форме обычен ночной кашель, во время которого ребенок просыпается.

Приступ длится от нескольких минут до многих часов, нередко он кончается сам собой. Однако ждать, когда он пройдет, или применять сомнительные средства недопустимо: удушье очень мучительно, каждая минута промедления с эффективным лечением усиливает страдания ребенка. После приступа обструкция постепенно стихает, но и между приступами иногда сохраняется затруднение дыхания.

Приступ может перейти в астматический статус – самое тяжелое проявление астмы с дыхательной недостаточностью, посинением. Тяжесть связана со скоплением в бронхах густой мокроты; в конце приступа она отходит в виде слепков.

У многих детей астма протекает без выраженных приступов, по типу астматического бронхита. Обострения возникают при ОРВИ, иногда их вызывают сильные запахи, загрязненный воздух или аэроаллергены, тогда они развиваются без температуры. Эта форма “переходит” в типичную астму не часто, но родители должны знать: астматический бронхит надо лечить как астму.

У ряда детей астма протекает только как упорный ночной кашель без выраженной одышки, со временем эта форма может перейти в типичную.

Одышка и затруднение дыхания в ответ на физическую нагрузку – астма физического напряжения – есть следствие бронхиальной гиперреактивности. Как единственное проявление астмы эта форма наблюдается редко, но бронхоспазм на физическую нагрузку выявляется у большинства детей с астмой. Приступ астмы может возникнуть при волнении ребенка – психогенная астма. Она также редко бывает изолированной, но при любой форме волнения, неспособности ребенка справиться с проблемой могут вызвать или усилить приступ.

Определение тяжести астмы

Это важно для проведения лечения – не только приступа, но и заболевания в целом. Многочисленные споры на эту тему окончились достижением международного и российского консенсуса (см. табл. 1).

В случаях, когда трудно включить больного в ту или иную категорию, учитывают симптомы наиболее тяжелой категории. Требуют пояснения показатели ФВД (функции внешнего дыхания). ПСВ определяется ежедневно утром и вечером с помощью пневмотахометра (пикфлоуметра по-английски) – недорогого простого прибора, который следует иметь дома. Сравнение утренних и вечерних показателей позволяет оценить тяжесть состояния больного (чем больше разброс, тем оно тяжелее), а также оценить влияние базисного лечения – если построить график, улучшение или ухудшение проходимости бронхов видно наглядно. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 минуту – определяется специальными приборами; этот показатель имеет смысл исследовать только в межприступном периоде, при приступе он всегда снижен.

Бронхиальная обструкция наблюдается у детей не только при астме, но и при заболеваниях, связанных с ОРВИ; они к астме отношения не имеют. Разница между ними состоит в том, что у астматика приступы будут повторяться не только при ОРВИ, но и в ответ на неинфекционные аллергены, тогда как ребенок без аллергии с обструктивным бронхитом “перерастет”, даже если эпизоды обструкции повторяются 1–2 раза. На фоне ОРВИ также воспаляется и утолщается слизистая бронхов, увеличивается продукция слизи. У ребенка с аллергией благодаря сохранению гиперреактивности бронхов и воспаления их слизистой как новая ОРВИ, так и встречи с аллергеном будут вызывать бронхоспазм.

В первые три года жизни группой риска по бронхиальной астме являются дети:

• с аллергической предрасположенностью (аллергией у родителей);

• у которых приступы кашля проходят без температуры (что говорит о роли неинфекционного аллергена);

• у которых было более 3 приступов бронхиального кашля.

После 3 лет практически всем детям с бронхиальными приступами кашля уместно ставить диагноз бронхиальной астмы, хотя у многих из них заболевание прекращается через 1–3 года.

Лечение астмы

Цели лечения астмы – неокончательное излечение, поскольку сегодня это не гарантирует ни одно из известных средств. Цели лечения – быстро снять приступ, уменьшить тяжесть астмы, предотвратить приступы или сделать их более редкими; короче, сделать жизнь ребенка полноценной. У многих детей астма проходит самостоятельно, настойчивое проведение базисного лечения ускоряет выздоровление и снижает повреждающее действие хронического воспаления в бронхах. Родителям я не советую надеяться на разные чудо-средства, они не только не дают пользы, но и мешают правильному лечению.

Как правильно лечить астму? Надо четко различать лечебные меры, помогающие избавиться от уже возникшего приступа, и средства, позволяющие смягчить течение болезни.

Лечение приступа астмы. Приступ астмы требует немедленного применения расширяющих бронхи средств – бронходилаторов (они же – спазмолитики). Наиболее эффективны b-агонисты (табл. 2). Их действие начинается через несколько минут, особенно если больной их получил в виде ингаляции. Надо научить ребенка правильно пользоваться ингалятором, а школьникам, если приступы у них бывают часто, целесообразно всегда иметь ингалятор в кармане.

Маленьким детям лекарства лучше давать через спейсер – емкость (500–700 мл), куда вводится аэрозоль, которым ребенок дышит 1–2 минуты. При этом больной получает самую мелкую взвесь, тогда как более крупные капли оседают на стенках спейсера, уменьшая общую дозу препарата.

Эффективен и препарат другой группы – ипратропия бромид (Атровент), в комбинации с b-агонистом фенотеролом (Беродуал) он усиливает действие последнего.

Опасны ли b-агонисты? В рекомендуемых дозах (по 1–2 ингаляции 3–4 раза в день) они не опасны, а вопрос о более частом их использовании возникает тогда, когда с их помощью не удается снять приступ. Это говорит о снижении чувствительности больного к данным препаратам, так что применять их более часто нет смысла. Отсутствие эффекта от b-агонистов обычно говорит о развитии астматического статуса, так что вопрос не в том, сколько еще ингаляций можно сделать, а как сделать лечение более интенсивным (см. табл. 2).

Что делать при астматическом статусе? Это самая тяжелая форма приступа, когда b-агонисты помогают. Этих больных следует срочно поместить в больницу, где им введут в вену эуфиллин или адреналин, дадут кортикостероиды, окажут другую необходимую помощь. Зная, что у ребенка может возникнуть статус, родители должны при возникновении приступа сразу же вводить кортикостероиды внутрь или лучше – в инъекциях, вместе с b-агонистами. В большинстве случаев это предотвращает развитие статуса, а стероиды при этом вводят всего несколько раз, гораздо меньше, чем ребенок получил бы при развитии статуса.

До недавнего времени многие врачи при лечении приступа астмы отдавали предпочтение эуфиллину, который также расширяет бронхи. Его доза 5 мг/кг 3–4 раза в день, но и в этой дозе он часто вызывает побочные эффекты. Тем не менее его нередко применяют в дозах 3–4 мг/кг для контроля симптомов болезни в межприступном периоде, а также внутривенно при астматическом статусе.

Лечение обострения астматического бронхита проводится по тем же правилам, используя b-агонисты, эуфиллин. При упорном ночном кашле также возможно использовать b-агонисты, для его предупреждения удобны препараты теофиллина медленного высвобождения, представленные в табл. 3. Эти препараты даются из расчета 15 мг/кг в сутки дважды в день; поскольку ломать таблетки этих препаратов нельзя, для ребенка разного веса следует подобрать соответствующий препарат.

Пролонгированные b-агонисты (Кленбутерол, Сальметерол, Формотерол) действуют также в течение 6–12 часов, что особенно удобно в ночное время. Они не являются препаратами базисного лечения, а применяются в более тяжелых случаях для снятия бронхоспазма в

Антигистаминные средства (Димедрол, Тавегил, Кларитин и др.) не являются обязательными при астме, тем более что некоторые из них подсушивают слизистую бронхов. Тем не менее при сочетании астмы с кожными проявлениями или пыльцовой аллергией (сенной насморк) их применение вполне
оправданно. Длительность курса устанавливает врач, обычно это 1–2 недели.

В качестве средства, повышающего связывание гистамина, назначают Гистаглобулин подкожно. Его вводят 1 раз в 4–7 дней, делают 4–6 инъекций в возрастающих дозах, но его эффективность признается не всеми.